劉玉輝，葉盛，安魯彪(中國人民武裝警察部隊北京總隊第三醫(yī)院外一科，北京100039)

急性結石嵌頓性膽囊炎是由于膽囊結石嵌頓于膽囊管或Hartmann袋引起膽囊黏膜或膽囊壁全層炎性反應。如果長時間不予處理，結石會壓迫肝總管，甚至可發(fā)生膽囊膽管內瘺，即Mirizzi綜合征(Mirizzi syndrome，MS)[1]。2010年10月～2011年11月，我院住院的膽石癥725例患者中，對這些患者的資料進行統(tǒng)計，其中有27例(3.7%)急性膽囊炎患者，發(fā)病在48 h內，腹痛劇烈，B超提示膽囊頸部結石嵌頓，不隨體位移動，且有強烈保膽愿望而選擇腹腔鏡腹腔探查，保留膽囊取石手術。本文對急性結石嵌頓性膽囊炎的腹腔鏡保留膽囊取石手術治療的效果進行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組27例急性結石嵌頓性膽囊炎患者均在發(fā)病48 h內就診，其中男5例，女22例，年齡22～75歲，平均57.2歲。主要臨床表現(xiàn)為:急性劍突下劇烈疼痛17例，右上腹脹痛5例，右肩背疼痛5例。所有患者均行B超和血常規(guī)檢查，B超提示:膽囊體積增大(長徑＞9 cm)，壁增厚(＞0.5 cm)毛糙，膽囊頸部結石嵌頓，不隨體位移動。血常規(guī)提示WBC增高以中性粒細胞為主，其中Ⅰ型MS 7例。

1.2 診斷與治療:27例患者術前被確診急性結石嵌頓性膽囊炎患者，均有強烈的保膽要求，急診術前準備，行腹腔鏡術中探查見:膽囊不同程度瘀膽表現(xiàn)，膽囊張力增大，膽囊壁增厚，與周圍不同程度粘連尤以Calot三角區(qū)水腫粘連明顯。所有患者術中均先行穿刺減壓，根據結石直徑大小，膽囊底部開口長約0.5～1.5 cm。經Trocar置入膽道鏡行膽囊內探查，結石不同程度嵌頓在膽囊管或Hartmann袋，嵌頓輕的結石膽道鏡輕觸后結石就可以漂浮移動，MS或嵌頓嚴重的結石給予微爆破碎石，膽囊壁4－0可吸收縫線鎖邊縫合。所有患者術后第1～2天均能排氣，并進流質飲食;術后3～4 d常規(guī)換藥后出院，繼續(xù)口服消炎利膽片4周。

2 結果

所有患者的結石均在直視下經取石網籃取出，并確認淡黃色膽汁似煙霧樣經膽囊管流入膽囊內，患者保膽成功。術后3個月、6個月門診復查無上腹疼痛，行B超檢查，均無結石殘留，膽囊壁光滑，壁3～4 mm。手術時間為25～120 min，平均時間為40 min，住院時間為3～6 d，平均3.5 d。

3 討論

急性結石嵌頓性膽囊炎由于嵌頓的膽囊結石誘發(fā)膽囊及膽囊三角的急性炎性反應，導致周圍組織水腫、粘連增厚，使得“三管一壺腹”(即膽囊管、肝總管、膽總管和膽囊壺腹)辨清困難，嚴重者可壓迫肝總管，進而導致膽囊膽管內瘺的發(fā)生[2]，進而增加了手術難度，增加了膽管、血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。常規(guī)觀點認為，有良好傳統(tǒng)手術操作經驗又有熟練的腹腔鏡手術技術的前提下，術中認真處理膽囊的特殊解剖關系是可以完成急性膽囊炎的LC手術的，但手術難度較常規(guī)LC大。如果膽囊頸部結石嵌頓時如結石嵌頓形成MS，膽囊管常常變粗，操作鉗無法夾閉膽囊管甚至無法推動結石，多采取應轉開腹手術。Kenny等認為急性膽囊炎72 h內膽囊充血水腫明顯，但組織較為疏松，分離較容易，膽囊管、膽總管、肝總管結構容易辨清，故行腹腔鏡膽囊切除術較易成功[3]。急性膽囊炎發(fā)病時間超過72 h，充血水腫開始吸收，膽囊三角纖維化，粘連致密，若炎癥進一步加重，膽囊三角結構發(fā)生改變，不易分辨膽囊管、膽總管、肝總管之間的關系，增加了手術操作難度及膽道損傷等并發(fā)癥等發(fā)生率。因此，三管關系辨認錯誤是目前膽道損傷發(fā)生的主要原因。此外，勉強手術后還可能會帶來下列一些并發(fā)癥，如消化功能影響，膽囊切除術后綜合征等[4]，因此選擇發(fā)病在72 h內的急性膽囊炎患者行腹腔鏡術是至關重要和安全有效的。

國內外很多學者進行腹腔鏡手術治療急性結石嵌頓性膽囊炎和MS并取得滿意的效果。但是中轉開腹手術率仍較高[5－6]。Mahatharadol V報道了當Calot三角存在致密粘連時，可在膽囊底部開孔，取出嵌頓結石，但應避免損傷膽總管[7]。國內也逐漸認識到在LC已成為“金標準”的時代，保膽取石逐漸得到認可，該治療方式一方面保留膽囊功能，另一方面能很好避免諸如LC膽管損傷的問題[8]。本組27例患者成功采用經腹腔鏡輔助膽道鏡膽囊切開減壓取石術，手術簡便，風險較低，嵌頓結石可以直視下微爆破碎石，尤其對MS患者更適用。所有患者術后3個月及6個月復查均無上腹疼痛，復查B超提示膽囊大小形態(tài)正常，膽囊內回聲均勻，壁光滑不厚。術后均無膽總管狹窄或膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

總之，對于急性結石嵌鈍性膽囊炎患者，腹腔鏡輔助下膽囊切開減壓保膽取石相對腹腔鏡膽囊切除，還是采用傳統(tǒng)的開腹手術治療均較安全。尤其是病情較重不耐受重大手術創(chuàng)傷或強烈保膽愿望的患者適用。

[1] Abou－Saif A，AI－Kawas FH.Complications of gallstone disease:Mirizzi syndrome，cholecystocholedochal fistula and gall－stone ileus[J].Am J Gastroentero，2002，9(2):249.

[2] 楊子健，肖翔，李玉山，等.腹腔鏡膽囊切除治療膽囊頸管結石嵌頓性膽囊炎52例分析[J].肝膽胰外科雜志，2008，20(5):359.

[3] Kenny KP，Richard CT，Levil D，et al.Laparoseopic cholecystectomy in acute cholecysitis[J].Arch Surg，1996:131.

[4] 張延齡.“保膽”與“切膽”的爭論應根據循證醫(yī)學原則[J].肝膽胰外科雜志，2010，9(22):359.

[5] 侯立男.25例Mirizzi綜合征診治分析[J].重慶醫(yī)學，2010，39(9):1126.

[6] Kwon AH，Inui H.Preoperative diagnosis and efficacy of laparoscopic procedures in the treatment of Mirizzi syndrome[J].J Am Coil Surg，2007，204(3):409.

[7] Mahatharadol V.Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy:an audit of 1522 case[J].Hepatogastroenterology，2004，51(55):12.

[8] 劉昌軍，周海蘭，吳金術.膽囊結石保留膽囊取石[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，4(10):368.