宋來成，張鵬，李景彬，蘇紅寶，張連業(yè)(安徽省太和縣中醫(yī)院，安徽太和236607)

肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者，由于肝臟儲備功能差和全身狀況不良，無法耐受手術(shù)等原因，真正能夠手術(shù)切除者約占總數(shù)的20%[1]，近年來，RFA已成為治療原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌的常規(guī)手段，地位日臻重要，國外一項研究顯示[2]，肝癌合并肝硬化患者使用RFA治療安全有效，該研究共實施了1 921次RFA，無與操作相關(guān)死亡，3年、5年生存率分別為67.0%和40.1%，結(jié)果非常令人鼓舞?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2009年12月～2011年12月25例肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者，男16例，女9例，平均年齡(54.1±10.5)歲;有乙型肝炎患者16例，丙型肝炎3例;肝功能ChildA16例，ChildB級9例;25例患者術(shù)前經(jīng)超聲、螺旋CT等檢查共發(fā)現(xiàn)瘤體31個，平均瘤體直徑(5.5±1.1)cm，全部瘤體均不同程度暴露肝臟表面，肝右頂葉、右葉前緣或右側(cè)緣、左外葉或臨近膽囊及肝門周圍。其中2個瘤體者4例，3個瘤體1例;肝硬化及肝癌均在術(shù)中活檢病理學(xué)檢查得到確診，且肝硬化符合2000年中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂的肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 器械與設(shè)備:腹腔鏡設(shè)備(AIM)，射頻消融治療儀(南京天馬高科技有限公司TM－RFTI－1冷循環(huán)射頻消融治療系統(tǒng))。

1.3 手術(shù)方法:平仰臥位，全身麻醉氣管插管成功后，建立CO2氣腹(10 mm Hg)，經(jīng)臍下緣切口插入10 mm套管針，腹腔鏡檢查腹腔及肝臟情況，劍突下2 cm切口插入另一個10 mm套管針，根據(jù)腫瘤生長部位，在右肋緣下或左肋緣下增加1～2個5 mm套管針，分離腫瘤組織與周圍組織器官的粘連。用活檢搶分別對肝臟非腫瘤部位及腫瘤進(jìn)行活檢。在腹腔鏡監(jiān)視狀態(tài)下，根據(jù)腫瘤生長部位選擇合適的射頻針進(jìn)針部位。由于氣腹，不宜經(jīng)胸腔治療，以免造成氣胸。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及腹腔鏡所見，確定布針部位及深度，先開啟冷循環(huán)泵，然后選擇阻抗模式進(jìn)行射頻消融治療，每個位點治療時間設(shè)為10 min，平均每個位點8 min，治療過程中可見氣化煙霧出現(xiàn)，根據(jù)病灶情況調(diào)整電極位置進(jìn)行多次穿刺疊加治療，拔針時進(jìn)行針道消融。

1.4 術(shù)后觀察指標(biāo):術(shù)后7 d復(fù)查肝腎功能、甲胎蛋白;治療后1個月進(jìn)行增強CT檢查，評價病灶消融效果。①完全有效:病灶完全壞死，CT平掃病灶為低密度，增強時病灶完全無強化。②部分有效:病灶呈不完全壞死或病灶殘留，CT增強時病灶內(nèi)部或邊緣有結(jié)節(jié)狀強化，但強化范圍占病灶＜50%。③無效:增強CT強化范圍＞50%。同時記錄患者癥狀，并定期復(fù)查患者肝腎功能、AFP、CEA、CA1－25、CA1－99等檢查，如果病灶有殘余或復(fù)發(fā)，及時補充治療。

2 結(jié)果

25例患者中24例達(dá)到完全有效，AFP下降正?；蚪咏?1例部分有效，總有效率100%，該例患者瘤體位于肝門區(qū)，可能因進(jìn)針深度不夠，未能消融完全，1周后聯(lián)合TACE治療。全部病例隨訪6～30個月，(平均15個月)，4例發(fā)現(xiàn)其他部位有新病灶，2例原位復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為24%，其中2例有血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，術(shù)后7～9個月死于肝衰竭，其余患者均在隨訪或其他治療中。

3 討論

有學(xué)者認(rèn)為[3]，RFA是治療肝臟惡性腫瘤的最好方法，可替代手術(shù)切除。與其他治療一樣，經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下行RFA治療也存在一定局限性和風(fēng)險性，特別是特殊部位的腫瘤，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺可能射頻針達(dá)不到病灶，即使勉強達(dá)到，也一定消融不完全或存在很高風(fēng)險。鄰近肝門區(qū)、膈頂區(qū)、膽囊區(qū)突出肝被膜的肝癌，經(jīng)腹腔鏡引導(dǎo)是非常適宜的選擇，尤其適合合并肝硬化的肝癌。

通過近2年的摸索，筆者體會腹腔鏡引導(dǎo)下射頻消融有以下優(yōu)點:①直視下操作，視野清晰，消融穿刺點準(zhǔn)確，瘤體位于膽囊、膈頂、胃腸等區(qū)域，氣腹本身就可以增加瘤體與組織器官的距離，腹腔鏡下可以牽開這些臟器，有效避免了鄰近臟器的損傷。②術(shù)中可取活檢，有效保證了肝癌和肝硬化診斷的權(quán)威性。③射頻過程中，瘤體或穿刺點出現(xiàn)出血情況，及時可以通過電凝、射頻或壓迫止血。④全身麻醉下治療，無需患者呼吸配合，避免了因射頻過程中患者疼痛造成對手術(shù)安全的影響。⑤提高了肝癌射頻消融的徹底性，位于肝臟表面的腫瘤，由于腹腔鏡下暴露良好，腫瘤周圍凝固壞死帶清晰可見。本組患者25例，術(shù)后完全消融者24例，僅1例因瘤體位于肝門區(qū)，有一定的顧慮，未能完全消融。至于隨訪過程中復(fù)發(fā)，患者基礎(chǔ)病為肝硬化，其他硬化結(jié)節(jié)本身就可以發(fā)生癌變。有研究證明[4]，肝癌RFA治療后局部復(fù)發(fā)與腫瘤大小及是否位于肝臟表面呈明顯相關(guān)性，這可能與射頻治療不徹底有關(guān)，恰恰腹腔鏡引導(dǎo)下射頻消融可以有效地提高這種徹底性。

綜上所述，利用腹腔鏡引導(dǎo)，為暴露在肝臟表面特殊部位的腫瘤提供了一種安全、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法，是肝癌綜合治療的一項重要手段，我科在RFA治療肝癌方面積累了一定的經(jīng)驗[5]，如何進(jìn)一步提高射頻消融治療肝癌的效果，是我們今后努力的方向，相信隨著腹腔鏡超聲的引進(jìn)，更多的問題將得到很好的解決。

[1] Goldberg SN.Radiofrequency tumor ablation;principles and techniques[J].Eur J Uitrasound，2001，13(2):129.

[2] Rossi S，Ravetta V，Rosa L，et al.Repeated radiofrequency ablation for management of patients with small hepatocellular carcinomas:a long－term cohort study[J].Hepatology，2011，53(1):136.

[3] Minami Y，Kudo.Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma:Current atatus[J].World J Radiol，2011，2(11):417.

[4] Komorizono Y，Oketani M，Sako K，er al.Risk factors for local recurrence of small hepatocellular carcinoma tumors after a songle session，single application of percutaneous radiofrequency ablation[J].Cancer，2003，97(5):1253.

[5] 宋來成，張桂華，蘇紅寶，等.國產(chǎn)射頻消融儀治療小肝癌30例療效分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(4):805.