畢華俊

(安徽省第二人民醫(yī)院心胸外科 安徽蕪湖 241000)

食管癌是常見的一種消化道惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅患者生命健康，手術(shù)是食管癌的常見治療方法[1]。傳統(tǒng)的手工食管胃吻合術(shù)時間長，損傷大，并發(fā)癥較多，我院于2007年3月～2012年10月間，經(jīng)應(yīng)用強(qiáng)生吻合器或KYWC型管型消化道吻合器手術(shù)治療的食管癌患者186例，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

本組186例，其中男144例，女42例。年齡最小36歲，最大83歲，平均年齡64.8歲。小于50歲組17人，50～60歲組47人，60～70歲組76人，70～80歲組39人，80歲以上7人。術(shù)前胃鏡檢查顯示：食管上段癌14例，中段癌116例，下段癌56例。術(shù)前病理均示為鱗癌180例，腺癌6例；其中在吞咽粗硬食物時可能有不同程度的不適感覺，包括咽下食物梗噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感者有18例；癥狀為進(jìn)行性咽下困難者68例；部分病人出現(xiàn)逐漸消瘦、脫水、無力等臨床癥狀。臨床病理分期：I期16例(8.6%)；IIa期34例(18.3%)；IIb期78例(41.9%)；Ⅲ期58例(31.2%)。術(shù)前12例接受放療或化療。其中主動脈弓上吻合95例；主動脈弓下吻合46例，頸、胸、腹三切口食管癌根治15例，超胸頂食管一胃機(jī)械吻合術(shù)14例，食管胃頸部吻合4例，剖胸探查6例。術(shù)后手術(shù)病理結(jié)果與術(shù)前病理相同。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 對術(shù)前存在其他疾病者進(jìn)行調(diào)整，如控制血壓、血糖、肺部感染等，存在營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂者補(bǔ)充營養(yǎng)及糾正電解質(zhì)紊亂，使患者機(jī)體達(dá)到較好耐受手術(shù)狀態(tài)。

1.2.2手術(shù)方法 本組其中主動脈弓上吻合95例；主動脈弓下吻合46例，頸、胸、腹三切口食管癌根治15例，超胸頂食管一胃機(jī)械吻合術(shù)14例，食管胃頸部吻合4例，剖胸探查6例。常規(guī)游離食道、胃，同時清除所屬區(qū)域淋巴結(jié)，距實體腫瘤上緣5cm切斷食管，近端用荷包縫合器置荷包縫線，將抵釘座放入食道腔內(nèi)，結(jié)扎荷包線[2]。將游離食管段拖入腹腔，賁門水平切斷移除標(biāo)本并充分游離胃體。提胃至胸腔于胃底前壁最遠(yuǎn)端穿出吻合器中心桿，用血管鉗引導(dǎo)將中心桿插入抵釘座中心孔，旋轉(zhuǎn)旋鈕，注意標(biāo)尺刻度在1.5～2mm之間，打開保險閥，合攏吻合器手柄，完全切割吻合，并維持打釘狀態(tài)30～60s后放松，以減少吻合口出血可能[2]。輕柔的退出吻合器，檢查吻合口是否光滑，吻合器內(nèi)食道環(huán)是否完整，關(guān)閉賁門，再將吻合口縫合5～6針，漿肌層加強(qiáng)，以減少吻合口張力[2]，對于胸頂吻合則將吻合口懸吊于頂胸膜減張，頸部吻合則將胃體固定于椎前筋膜以減輕吻合口張力。弓上吻合的多行管狀胃處理。

2 結(jié)果

本組發(fā)生吻合口瘺1例，無殘端癌殘留。術(shù)后出現(xiàn)心律失常7例，肺部感染4例，聲音嘶啞3例，考慮為喉返神經(jīng)損傷所致，單純飲水嗆咳2例，考慮系會厭功能紊亂所致，切口感染5例。術(shù)后3個月復(fù)查x線吞鋇檢查示吻合口處鋇劑順利通過，無死亡病例。

3 討論

食管癌是常見的一種消化道腫瘤，世界衛(wèi)生組織公布的資料顯示，2008年度，全世界67億人口新發(fā)食管癌48.2萬例，發(fā)病率為7.0/10萬，在全部惡性腫瘤中居第9位；死亡40.7萬例，死亡率5.8/10萬，居第8位。我國13.4億人口新發(fā)食管癌25.9萬例，發(fā)病率為16.7/10萬，在我國惡性腫瘤發(fā)病率中排第5位；死亡率13.4/10萬，居第4位，遠(yuǎn)高于國際平均發(fā)病率及死亡率，其中安徽省是食管癌高發(fā)地區(qū)之一。

食管癌的治療分外科治療、放射治療、化學(xué)治療和綜合治療，而手術(shù)是治療食管癌首選方法。若全身情況良好，有較好的心肺功能儲備，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者，可考慮手術(shù)治療。一般以頸段癌長度<3cm、胸上段癌長度<4cm、胸下段癌長度<5cm切除的機(jī)會較大[1]。然而也有瘤體不太大但已與主要器官，如主動脈、氣管等緊密粘連而不能切除者[1]。對較大的鱗癌估計切除可能性不大而病人全身情況良好者，可先采用術(shù)前放療或化療，待瘤體縮小后再行手術(shù)[1]。手術(shù)禁忌證[1]:①全身情況差，已呈惡病質(zhì)?；蛴袊?yán)重心、肺或肝、腎功能不全者。②病變侵犯范圍大，已有明顯外侵及穿孔征象，例如已出現(xiàn)聲音嘶啞或已有食管氣管屢者。③已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

食管癌手術(shù)中常用的縫合器為環(huán)形吻合器、線性縫合器、荷包縫合器和線性切割縫合器等。手工行胸內(nèi)主動脈弓上食管胃吻合術(shù)，由于位置較深，吻合費(fèi)時，困難，術(shù)后最嚴(yán)重的合并癥為吻合口瘺。一旦發(fā)生其死亡率可高達(dá)50%。消化道吻合器的使用，使食管胃吻合操作簡化、省時、安全、可靠，同時使吻合口瘺的合并癥顯著下降。在手術(shù)過程中，要熟悉各類各型縫合器的結(jié)構(gòu)性能，掌握其正確的操作方法，嚴(yán)格遵守其操作規(guī)程。要根據(jù)所擬定的手術(shù)種類和操作步驟以及術(shù)中具體解剖生理情況，選擇適當(dāng)?shù)目p合器。并在使用前仔細(xì)檢查縫合器是否完好無損；對縫合的器官要有適當(dāng)?shù)慕馄蕼?zhǔn)備，充分游離，達(dá)到可放置縫合器部件的基本要求，以免對周圍器官組織造成損傷或縫合?？p合器使用完畢，撤出解剖部位后，應(yīng)仔細(xì)檢查被縫合的器官組織，有無遺漏、出血和不應(yīng)有的損害，確定縫合效果滿意。如不滿意，應(yīng)作適當(dāng)處理。手術(shù)過程中注意吻合部位血液供應(yīng)及減輕吻合口張力，是減少吻合口瘺發(fā)生的關(guān)鍵，進(jìn)腹前要注意吸盡胃內(nèi)容物，減少胃液對切口的污染，手術(shù)中要避免損傷和彎曲胃網(wǎng)膜右血管弓及胃右血管，以保證胃的血供?？p合時要注意粘膜良好對合及吻合口無皺縮等，可有助于減少吻合口瘺發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]王禹冰. 胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除，經(jīng)胸骨后胃—食管頸部器械吻合術(shù)后患者生活質(zhì)量的評價[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2011.11.

[2]陳瑞，陳董明，李力川.管型吻合器在食道癌及賁門癌72例手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J]．中國民康醫(yī)學(xué)，2010，22(13)：1710.