杜 文，劉京山，趙期康，黃坤全，李晉忠

(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普外科，北京 100144)

本院從2007年至2011年己成功行開(kāi)腹膽總管探查術(shù)膽道鏡配合取石網(wǎng)籃取石460例，療效非常滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取我院于2007年1月至2011年12月收治的行膽道鏡配合取石網(wǎng)籃膽總管探查取石手術(shù)患者460例，其中男312例，女148例，年齡21－85歲，平均53歲;術(shù)前經(jīng)B超、CT、MRCP或ERCP等確診為膽總管結(jié)石或膽總管擴(kuò)張，單純膽總管結(jié)石117例，343例合并有膽囊結(jié)石，膽囊、肝內(nèi)膽管結(jié)石同時(shí)存在有112例，膽道蛔蟲(chóng)2例，37例合并有膽管炎，膽管癌6例，膽囊癌9例，膽總管囊性擴(kuò)張癥2例，單純膽總管下端狹窄4例;膽總管結(jié)石為單發(fā)或多發(fā)(1－20粒)，132例為泥沙樣結(jié)石，膽總管直徑11－38mm;均于氣管全麻下行開(kāi)腹膽總管探查術(shù)膽道鏡配合取石網(wǎng)籃取石。

1.2 手術(shù)方法:采用全麻，于右上腹旁正中切口開(kāi)腹進(jìn)入腹腔找到膽囊后，分離膽囊三角結(jié)扎膽囊動(dòng)脈及膽囊管，逆行順利切除膽囊，膽囊床止血后分離肝十二指腸韌帶，找到膽總管后用細(xì)針穿刺抽出膽汁證實(shí)為膽總管后，于膽總管中部縱形切開(kāi)1－2cm，自切口插入膽道鏡探查膽總管，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石后經(jīng)膽道鏡活檢通道置入取石網(wǎng)籃進(jìn)入膽總管內(nèi)，張開(kāi)取石網(wǎng)籃讓膽總管結(jié)石進(jìn)入取石網(wǎng)籃內(nèi)，再緩慢收緊取石網(wǎng)籃套牢膽總管結(jié)石后將膽總管結(jié)石取出，較大膽總管結(jié)石可用等離子體外碎石機(jī)將結(jié)石擊碎變小后再用取石網(wǎng)籃取出，之后放置T管引流膽總管，完成手術(shù)。術(shù)后2周行T管造影，術(shù)后3周再行膽道鏡檢查，如證實(shí)無(wú)膽總管殘余結(jié)石后則拔出T管，如證實(shí)有膽總管殘余結(jié)石，則術(shù)后6周進(jìn)一步行膽道鏡配合取石網(wǎng)籃取膽總管殘余結(jié)石。

2 結(jié)果

本組460例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30－120 min，平均80±12 min，術(shù)中出血量 60－100mL，平均86±14mL，所有患者均放置T管引流。術(shù)后無(wú)出血、嚴(yán)重感染及膽漏等并發(fā)癥，住院時(shí)間10－14 d，平均12±2.2 d，T管引流量每天300－1100 mL，平均750±101.3mL。術(shù)后3周行膽道鏡檢查，122例結(jié)石殘留，帶管出院，術(shù)后6周再行膽道鏡配合取石網(wǎng)籃取膽總管殘余結(jié)石。術(shù)后隨訪(fǎng)6－12個(gè)月，行肝功能、B超或CT檢查，無(wú)黃疸，未見(jiàn)膽管殘留結(jié)石和膽管狹窄，見(jiàn)表1。

表1術(shù)中、術(shù)后情況(±s)

表1術(shù)中、術(shù)后情況(±s)

例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)手中出血量(mL)住院時(shí)間(d)T管每天引流(mL)3周后結(jié)石殘留(例)術(shù)后隨訪(fǎng)殘留結(jié)石(例)460 80±12 86±14 12±2.2 750±101.3 122 0

3 討論

膽總管結(jié)石的手術(shù)治療有很多種術(shù)式，傳統(tǒng)手術(shù)方法為開(kāi)腹膽管探查取石術(shù)［1］，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，傳統(tǒng)的手術(shù)方法正被現(xiàn)代的腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)所取代，腹腔境下膽總管探查取石術(shù)具有微創(chuàng)治療優(yōu)勢(shì)，但因醫(yī)療設(shè)備較為昂貴，且需要手術(shù)者具備熟練的腹腔鏡操作技能，故不利于該手術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用與普及［2］，另外并不是所有的膽管結(jié)石都適合采用腹腔境下膽總管探查取石術(shù)，要開(kāi)展腹腔境下膽總管探查取石術(shù)應(yīng)客觀(guān)結(jié)合自身的設(shè)備條件及醫(yī)療技術(shù)條件。內(nèi)鏡下治療及腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)已成為較為有效、可靠的技術(shù)［3］，相關(guān)研究表明，腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)及內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)取石術(shù)是目前治療膽總管結(jié)石較好的技術(shù)［4，5］，但其禁忌證也較多，例如有上腹部手術(shù)病史，結(jié)石過(guò)多或者過(guò)大并且有合并肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管的解剖變異，扭曲、過(guò)細(xì)、脆弱，手術(shù)后也有可能出現(xiàn)出血、穿孔、膽瘺、膽管狹窄等并發(fā)癥，同時(shí)還有可能破壞oddi氏括約肌的功能，出現(xiàn)胰腺炎、膽管感染等并發(fā)癥。因此，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域存在著一定的爭(zhēng)議，使該類(lèi)手術(shù)受到了限制，譬如十二指腸乳頭憩室、胃底靜脈曲張、幽門(mén)梗阻等均是十二指腸乳頭切開(kāi)取石術(shù)禁忌證，因此都為開(kāi)腹術(shù)膽總管探查取石術(shù)的開(kāi)展與應(yīng)用留下了較大的空間，使開(kāi)腹術(shù)可以更適合于在基層醫(yī)院的開(kāi)展［6］。開(kāi)腹膽總管探查術(shù)膽道鏡配合取石網(wǎng)籃取石的風(fēng)險(xiǎn)小、結(jié)石取凈率高，本研究所采用的開(kāi)腹膽總管探查術(shù)膽道鏡配合取石網(wǎng)籃取石，已在我院得到了廣泛應(yīng)用，具有較好的實(shí)用意義［7］。

本研究結(jié)果顯示，行膽道鏡配合取石網(wǎng)籃膽總管探查取石手術(shù)460例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30－120 min，平均 80±12 min，術(shù)中出血量 60－100mL，平均86±14mL，所有患者均放置 T管引流。術(shù)后無(wú)出血、嚴(yán)重感染及膽漏等并發(fā)癥，住院時(shí)間10－14 d，平均 12±2.2 d，T管引流量每天 300－1100 mL，平均750±101.3mL。術(shù)后3周行膽道鏡檢查，122例結(jié)石殘留，帶管出院，術(shù)后6周再行膽道鏡配合取石網(wǎng)籃取膽總管殘余結(jié)石。術(shù)后隨訪(fǎng)6－12個(gè)月，行肝功能、B超或CT檢查，無(wú)黃疸，未見(jiàn)膽管殘留結(jié)石和膽管狹窄。

綜上所述，開(kāi)腹膽總管探查術(shù)膽道鏡配合取石網(wǎng)籃取石具有操作較為簡(jiǎn)單，手術(shù)并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。通過(guò)本研究為膽道鏡配合取石網(wǎng)籃膽總管探查取石術(shù)在基層醫(yī)院應(yīng)用提供了臨床依據(jù)。

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