陳慧君， 陳治國， 滕曉慧， 劉小伶， 才志剛

(河北省承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 067000)

玫瑰糠疹(pityriasis rosea，PR)是一種較為常見的具有特征性皮損的自限性皮膚病。1860年法國皮膚病學(xué)家Gilbert首先根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)(玫瑰紅色圓形或橢圓形斑疹，搔抓后出現(xiàn)糠粃氧鱗屑)而命名為玫瑰糠疹并延用至今［1］。PR的病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未闡明，目前有病毒感染、變態(tài)反應(yīng)、自身免疫、遺傳性過敏等各種假說，本文就免疫反應(yīng)等方面的研究情況作一綜述。

1 遺傳特異性

PR多在春秋季節(jié)發(fā)病，有典型的臨床表現(xiàn)，病程自限性，極少復(fù)發(fā)［2］。Allen 等［3］發(fā)現(xiàn)流行病學(xué)資料顯示所觀察的PR發(fā)病者中在全球的發(fā)病率較均一，不存在明顯的地區(qū)、遺傳及種族差異。

病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，PR患者哮喘、濕疹等病史比例較非PR患者明顯升高。在隨后一項(xiàng)基于人群的研究中顯示，入組939例PR患者16%存在哮喘、花粉熱或異位性皮炎等，但與健康組對(duì)照發(fā)現(xiàn):14%PR患者與12%對(duì)照組成員存在特異反應(yīng)性，7%PR患者與4%對(duì)照成員存在哮喘(P=0.29)，差異無顯著性。不支持遺傳特異性體質(zhì)與PR發(fā)病的關(guān)系。

2 免疫反應(yīng)

2.1 自身免疫反應(yīng)性:Burch等提出自身免疫病因?qū)W說，認(rèn)為PR發(fā)病機(jī)制可能是微生物感染后，郎格漢斯細(xì)胞(Langerhans cells，LC)將抗原遞呈使淋巴細(xì)胞致敏，致敏淋巴細(xì)胞再次接觸抗原即釋放一系列淋巴因子(如巨噬細(xì)胞活化因子、白介素 －2、3、4、5、淋巴毒素、轉(zhuǎn)移因子、皮膚反應(yīng)因子、干擾素－γ等)，吸引炎癥細(xì)胞，引起遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng);同時(shí)產(chǎn)生CD8+效應(yīng)T細(xì)胞直接攻擊抗原，從而導(dǎo)致皮膚炎癥反應(yīng)。

Hosokawa報(bào)道28%PR患者檢測(cè)到T淋巴細(xì)胞毒性抗體，這種自身抗體廣泛存在于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者;同時(shí) Durusoy等［4］報(bào)道一例白塞氏病患者伴發(fā)PR，支持PR發(fā)病與自身免疫有關(guān);一項(xiàng)病例對(duì)照研究［5］(18例PR患者與18例健康對(duì)照)發(fā)現(xiàn)5例(27.8%)患者存在自身抗核抗體，對(duì)照組中未發(fā)現(xiàn)陽性患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.045)，但研究病例樣本較小，結(jié)論需大樣本研究進(jìn)一步支持。

2.2 細(xì)胞免疫學(xué):自Gibert命名PR的150年間，人們一直認(rèn)為其病因與感染相關(guān):全身癥狀、臨床特征，病程發(fā)展較為固定，多數(shù)患者發(fā)病后免疫(不再復(fù)發(fā))，具有明顯高發(fā)病季節(jié)，紅細(xì)胞沉降率明顯升高，以上特點(diǎn)均有力的支持感染性病因;而季節(jié)變化特點(diǎn)、患者社會(huì)與經(jīng)濟(jì)條件較差、與呼吸道感染之間存在明確聯(lián)系，甚至存在與PR患者接觸后發(fā)病者等一系列情形也更支持PR由感染所致［6］。尤其在病毒感染方面更是做了大量研究，但最終均未獲得確鑿證據(jù)，這使得病毒感染病因的假說受到巨大挑戰(zhàn)。Setsuya等的研究表明細(xì)胞免疫反應(yīng)參與本病的發(fā)生，PR患者皮膚內(nèi)浸潤(rùn)的細(xì)胞主要為輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞，表皮、真皮乳頭內(nèi)朗格漢斯細(xì)胞明顯增多，角質(zhì)形成細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)HLADR抗原的表達(dá)。妊娠和骨髓移植后PR多發(fā)也支持了這一假說。皮損內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子 －1(VCAM－1)和細(xì)胞間粘附分子－1(ICAM－1)高表達(dá)，提示細(xì)胞免疫反應(yīng)參與發(fā)病。

2.2.1 朗格漢斯細(xì)胞(Lc)與 PR:Aiba 等［7－8］對(duì) PR患者的皮損標(biāo)本進(jìn)行了組織病理和免疫組化研究，發(fā)現(xiàn)皮損部位發(fā)生了一些特異性組織病理改變:表皮內(nèi)局部細(xì)胞間水腫，單核細(xì)胞向表皮內(nèi)浸潤(rùn)并呈局灶性聚集，真皮淺層血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。多數(shù)血管周圍浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞為CD4、CD5、CD8、HLA－DR陽性細(xì)胞，親表皮細(xì)胞主要為Th或Ts細(xì)胞，由此推斷PR患者的表皮損傷與細(xì)胞免疫反應(yīng)有關(guān)。免疫組化研究發(fā)現(xiàn)血管周圍抗HLA－DR抗體和抗T細(xì)胞抗體的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。除Lc外，OKT6抗原在表皮內(nèi)樹枝狀細(xì)胞和表皮內(nèi)浸潤(rùn)細(xì)胞上也有表達(dá)，說明Lc的局部分布與免疫有關(guān)，并在疾病的發(fā)生發(fā)展中起重要的作用。于波等［9］應(yīng)用免疫組化法觀察PR患者皮損中Lc的變化，發(fā)現(xiàn)在表皮和真皮中Lc明顯增多，可能為表皮中Lc攝取抗原后在IL－2、TNF－＆等細(xì)胞因子的作用下攜帶抗原從表皮移行至真皮，在經(jīng)真皮淋巴管到達(dá)局部淋巴結(jié)。同時(shí)研究中還發(fā)現(xiàn)PR患者的皮損中Lc樹突明顯增多增長(zhǎng)，說明Lc受抗原刺激而活化。Lc是皮膚主要抗原遞呈細(xì)胞，它參與抗原攝取、加工、遞呈，介導(dǎo)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。Lc在攝取、加工、遞呈抗原的過程中自身也受到不同程度的傷害，其原因推測(cè)可能是Lc在吞噬抗原后表達(dá)抗原性，被CD8+T細(xì)胞當(dāng)作靶細(xì)胞殺傷所致。而PR患者真皮中浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞大部分表達(dá)CD45RO而CD45RA無表達(dá)，即可說明在PR患者皮損真皮中浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞主要為記憶性T細(xì)胞，證實(shí)細(xì)胞免疫在PR發(fā)病中可能起主要作用，而體液免疫不起主要作用。

2.2.2 CD4+/CD8+比值的變化與PR:PR患者T淋巴細(xì)胞亞群變化的研究也有一些學(xué)者進(jìn)行了大量工作。Sugiura等［10］在PR患者恢復(fù)期的皮損中觀察到，CD4+/CD8+浸潤(rùn)細(xì)胞的比例明顯降低，認(rèn)為這與恢復(fù)期PR患者的免疫抑制功能得到提高有關(guān)。Aiba等［11］運(yùn)用流式細(xì)胞術(shù)(FCM)分析PR患者皮損中的淋巴細(xì)胞時(shí)發(fā)現(xiàn)32－88%是Leu－La+(CD5+)細(xì)胞，70－90%是Leu－2a+(CD8+)細(xì)胞，10－14%是Leu－3a+(CD4+)，70－90%是HLA－DR+細(xì)胞。孫曉杰等［12］檢測(cè)PR患者急性期和恢復(fù)期外周血T淋巴細(xì)胞亞群的變化，發(fā)現(xiàn)PR患者外周血CD8+T細(xì)胞比例在急性期升高，明顯高于恢復(fù)期，CD4+/CD8+比值顯著降低，CD4+T細(xì)胞比例急性期與恢復(fù)期變化不大。這一結(jié)果說明PR患者急性期免疫細(xì)胞間的正常比例發(fā)生了變化，出現(xiàn)了機(jī)體免疫系統(tǒng)的失衡。

2.2.3 HLA－DR+細(xì)胞與PR:許多研究表明PR患者中HLA－DR陽性細(xì)胞明顯增多，HLA抗原在免疫系統(tǒng)中是一類關(guān)鍵分子，HLA抗原的異常表達(dá)受各種調(diào)節(jié)因素的影響。Aiba等運(yùn)用免疫過氧化物酶法進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，10名PR患者中有9名表皮細(xì)胞間存在HLA－DR抗原，而這一特征也被免疫電鏡所證實(shí)。表皮角元細(xì)胞上有HLA－DR抗原表達(dá)，提示皮損部位表皮內(nèi)存在細(xì)胞免疫反應(yīng)。Yoshike T等采用雙色熒光素活性細(xì)胞分析法研究PR患者和帶狀皰疹患者中HLA－DR抗原在外周血T淋巴細(xì)胞亞群的表達(dá)時(shí)發(fā)現(xiàn)HLA－DR抗原明顯表達(dá)于外周血T淋巴細(xì)胞CD3+表面，與正常對(duì)照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，T淋巴細(xì)胞亞群中HLA－DR優(yōu)先表達(dá)于CD4+細(xì)胞表面，與正常對(duì)照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而HLA－DR抗原在PR患者恢復(fù)期降至正常水平。HLA－DR屬于HLA－Ⅱ類分子，表達(dá)于免疫細(xì)胞表面如巨噬細(xì)胞，樹突狀細(xì)胞，成熟的B細(xì)胞等。還表達(dá)于激活的T淋巴細(xì)胞及激活的單核細(xì)胞表面，起到遞呈抗原參與免疫調(diào)節(jié)的作用。

2.2.4 細(xì)胞因子與PR:T淋巴細(xì)胞根據(jù)其免疫表型與功能的不同分為CD4+輔助性T細(xì)胞(Th)與CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞(Tc)。Th細(xì)胞又可分為Th1細(xì)胞和 Th2細(xì)胞。Th1細(xì)胞產(chǎn)生IL－2、IL－12、IFN－r等Th1類細(xì)胞因子，與細(xì)胞免疫有關(guān);Th2細(xì)胞產(chǎn)生IL－4、IL－5、IL－6、IL－9、IL－10、IL－13等Th2類細(xì)胞因子，與體液免疫有關(guān)。有學(xué)者在細(xì)胞因子方面采用ELISA方法測(cè)定PR患者血清中IL－4和IL－12水平，指出IL－4水平較正常對(duì)照顯著降低，IL－12水平較正常顯著增高說明PR患者體內(nèi)Th1亞群的細(xì)胞因子高表達(dá)，而調(diào)節(jié)Th2亞群的細(xì)胞因子則出現(xiàn)低表達(dá)，說明PR患者體內(nèi)存在Th1細(xì)胞和Th2細(xì)胞免疫應(yīng)答水平的失衡。但劉亞玲等［13］測(cè)定PR患者在不同時(shí)期血清中IL－2、IL－10、IFN－γ水平并與正常人對(duì)照，發(fā)現(xiàn)PR患者患病不同時(shí)期存在細(xì)胞因子分泌異常。病程≦4周時(shí)IL－2、IL－10水平降低，病程﹥4周時(shí)IL－2水平更低，IL－10水平趨于恢復(fù)。說明PR患者Th1細(xì)胞和Th2細(xì)胞免疫應(yīng)答水平均受到抑制。兩種結(jié)果的差異可能與不同細(xì)胞因子的相互調(diào)節(jié)機(jī)制不同或?qū)嶒?yàn)誤差及小樣本量等因素相關(guān)。胡玉賢等［14］研究發(fā)現(xiàn)VCAM－1在玫瑰糠疹患者皮損及皮損周圍毛細(xì)血管中高表達(dá)，這可能與上調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞因子如 IFN －r，TNF－＆，IL－1，IL－3等相關(guān)，說明細(xì)胞免疫反應(yīng)可能參與發(fā)病。

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