付 丹

(四川省成都市第六人民醫(yī)院消化科，四川 成都 610051)

活動(dòng)期胃潰瘍是一種常見病、多發(fā)病，是黏膜侵襲因素和防御因素失去平衡所致，臨床上以慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹痛為特點(diǎn)，幽門螺旋桿菌(HP)感染是胃潰瘍形成的一大因素，而胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用［1］?；顒?dòng)期胃潰瘍臨床治療藥物較多，如H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、根除Hp的藥物和胃黏膜保護(hù)劑等。2009年7月至2012年7月期間，我們采用雷貝拉唑治療Hp陽(yáng)性活動(dòng)期胃潰瘍，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇:入組標(biāo)準(zhǔn):①胃鏡及病理切片檢查患者處于活動(dòng)期胃潰瘍;②經(jīng)快速尿素酶實(shí)驗(yàn)或14C吸呼試驗(yàn)檢查患者確定為Hp感染;③無(wú)潰瘍穿孔、消化道出血或幽門梗阻等并發(fā)癥;④近期沒有應(yīng)用非甾體類消炎藥及皮質(zhì)激素藥物;⑤具有良好的依從性，同意進(jìn)入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①排除癌性潰瘍或高度懷疑為癌變潰瘍者;②存在嚴(yán)重的心、肝、腎等重要器官功能不全者;③入組前2周已應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑;④處于妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 臨床資料:選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，其中男32例、女48例，年齡24－61歲，病程0.5－6年，潰瘍直徑4－22mm。80例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例，兩組患者在年齡、性別、病程和潰瘍直徑等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.3 治療方法:入組后，兩組患者均給予阿莫西林膠囊(山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字:H19993034)，1.0g，口服，Bid;克拉霉素片(浙江震元制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字:H20058305)，0.5g，口服，Bid，治療療程2周。對(duì)照組加用奧美拉唑腸溶膠囊(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字:J20030105)，20mg，口服，Bid;觀察組加用雷貝拉唑腸溶片(晉城海斯制藥有限公司國(guó)藥準(zhǔn)字H20080125)，20mg，晨服，每日1次。兩組患者療程均為8周。

1.4 觀察指標(biāo):①臨床癥狀。觀察兩組患者治療前后臨床癥狀變化，主要包括上腹痛、腹脹、噯氣、反酸和燒心。癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］:無(wú)癥狀者為0分，癥狀較輕但不影響日?；顒?dòng)者為1分，明顯影響日?；顒?dòng)者為2分，癥狀嚴(yán)重如不用藥即不能進(jìn)行日?；顒?dòng)者為3分。②胃黏膜組織學(xué)變化。治療前后分別行胃鏡檢查，并取胃潰瘍周圍黏膜組織行組織學(xué)檢查，主要從炎性細(xì)胞浸潤(rùn)程度和黏膜形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察。炎性細(xì)胞浸潤(rùn)程度:觀察胃黏膜慢性炎癥細(xì)胞(單個(gè)核細(xì)胞)浸潤(rùn)程度和炎癥活動(dòng)性(中性粒細(xì)胞浸潤(rùn))，分為正常、輕度、中度和重度4個(gè)等級(jí)，分別記為0、1、2和3分。黏膜形態(tài)結(jié)構(gòu)。黏膜厚度:黏膜厚度正?；蚪咏?或超過(guò))正常為0分，黏膜厚度減少，但黏膜厚度仍大于正常黏膜的1/2為1分，黏膜厚度減少1/2以上為2分。腺體密度:分為正常和腺體輕度、中度和重度減少4級(jí)，分別記0－3分。腺體形態(tài):黏膜腺體形態(tài)正常，排列平均、密集為0分;腺體排列不均，部分腺體輕度擴(kuò)張和(或)形態(tài)稍不規(guī)整為1分;腺體形態(tài)表現(xiàn)介于1分和3分之間為2分;腺體擴(kuò)張明顯，管腔大小不均、形態(tài)不規(guī)整為3分［3］。③Hp感染根除率。參照2007年幽門螺桿菌“廬山共識(shí)”中Hp感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，停藥后4周復(fù)查，快速尿素酶試驗(yàn)及14C－吸呼試驗(yàn)兩項(xiàng)均陰性者定為Hp感染根除。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較:治療前，兩組患者上腹痛、腹脹、噯氣、反酸和燒心等臨床癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);療程結(jié)束后，兩組患者上腹痛、腹脹、噯氣、反酸和燒心等臨床癥狀評(píng)分均下降(P＜0.05)，但是觀察組患者下降幅度更顯著(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 (分)

2.2 兩組患者治療前后組織學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較:治療前，兩組患者組織學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);療程結(jié)束后，兩組患者組織學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均下降(P＜0.05)，但是觀察組患者下降幅度更顯著(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組患者治療前后組織學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組患者Hp感染根除率比較:觀察組患者Hp感染根除率為90.00%，對(duì)照組為85.00%，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者Hp感染根除率比較 n(%)

2.4 不良反應(yīng):兩組患者治療期間，均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，肝腎功能正常。

3 討論

消化性潰瘍指胃腸黏膜被胃消化液自身消化而造成的超過(guò)粘膜肌層的組織損傷，可發(fā)生于消化道的任何部位，其中以胃及十二指腸最為常見，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍。典型的潰瘍底部活動(dòng)期常分為四層:第一層急性炎性滲出物，由壞死的細(xì)胞、組織碎片和纖維蛋白樣物質(zhì)組成;第二層為以中性粒細(xì)胞為主的非特異性細(xì)胞浸潤(rùn)所組成;第三層為肉芽組織層，含有增生的毛細(xì)血管、炎癥細(xì)胞和結(jié)締組織的各種成分;第四層為纖維樣或瘢痕組織層，可擴(kuò)張到肌層，甚至達(dá)漿膜層。Tamawski A研究發(fā)現(xiàn):消化性潰瘍?cè)谟线^(guò)程中再生黏膜存在某些組織學(xué)和超微結(jié)構(gòu)上的缺陷，如黏膜下血管和腺體結(jié)構(gòu)紊亂、結(jié)締組織過(guò)度增生、再生黏膜厚度低于正常、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等，而這些異常可能是潰瘍復(fù)發(fā)病理基礎(chǔ)，于是首先提出了潰瘍愈合質(zhì)量概念［5］。當(dāng)消化性潰瘍愈合后存在的異常結(jié)構(gòu)越多，其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越大。所以，消化性潰瘍的治療，不經(jīng)需要黏膜缺失的修復(fù)，更重要的是黏膜下組織結(jié)構(gòu)的修復(fù)重建，才能有效提高潰瘍愈合的質(zhì)量。

我們采用雷貝拉唑治療Hp陽(yáng)性活動(dòng)期胃潰瘍，Hp感染根除率雖然與奧美拉唑治療組相似，但是患者上腹痛、腹脹、噯氣、反酸和燒心等臨床癥狀評(píng)分顯著下降，并且組織學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分(慢性炎癥、活動(dòng)性、黏膜厚度、腺體密度和腺體形態(tài))也明顯降低。結(jié)果表明:雷貝拉唑治療活動(dòng)期胃潰瘍，雖然不能提高Hp感染根除率，但是可有效改善患者臨床癥狀和提高組織愈合質(zhì)量。雷貝拉唑是苯丙咪唑的衍生物，屬第2代質(zhì)子泵抑制劑，能與H+/K+－ATP酶可逆性結(jié)合，對(duì)胃酸分泌有抑制作用，但無(wú)抗膽堿能及抗H2組胺特性［6］。其主要通過(guò)附著在胃壁細(xì)胞表面抑制H+/K+－ATP酶來(lái)抑制胃酸的分泌。H+/K+－ATP酶是壁細(xì)胞分泌胃酸的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，當(dāng)其受到抑制后，可完全阻斷任何刺激所引起的胃酸分泌，從而強(qiáng)烈、持久地抑制胃酸分泌。雷貝拉唑的解離常數(shù)的負(fù)對(duì)數(shù)值是最高的，因此它較第一代質(zhì)子泵抑制劑起效更快，緩解癥狀更迅速，對(duì)抑制H+/K+－ATP酶作用，并具有選擇性強(qiáng)烈抑制Hp作用［7］。有助于潰瘍邊緣黏膜細(xì)胞的增殖和分化的上皮細(xì)胞移行到肉芽組織以覆蓋潰瘍底部，并使擴(kuò)張的腺體和再生的上皮細(xì)胞逐漸變成正常成熟的胃腺［8］。奧美拉唑也能阻止各種原因引起的胃酸分泌，在體內(nèi)作用時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)24h以上，并具有抑制尿素酶活性，發(fā)揮直接抗Hp的作用，這可能是二者Hp感染根除率相似的主要原因。

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