劉全達(dá)，周寧新，陳軍周 (解放軍第二炮兵總醫(yī)院肝膽外科，北京100088)

自1987 年首例腹腔鏡膽囊切除(LC)實(shí)施以來(lái)，腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)得到充分顯現(xiàn)，目前腹腔鏡外科已廣泛應(yīng)用于胸腹腔惡性腫瘤的診斷和治療。事實(shí)上，結(jié)直腸癌等腫瘤應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)可獲得等同開(kāi)放腫瘤切除的手術(shù)效果;且腹腔鏡手術(shù)后疼痛、腸梗阻時(shí)間和住院時(shí)間更具優(yōu)勢(shì);遠(yuǎn)期腫瘤效果和開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)［1］。因此，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡外科治療癌癥的優(yōu)勢(shì)顯著。

隨著腫瘤外科中腹腔鏡技術(shù)的普及應(yīng)用，引起了對(duì)穿刺孔轉(zhuǎn)移(port-site metastases，PSM)現(xiàn)象的關(guān)注［2-9］。PSM 常見(jiàn)于:①隱匿性膽囊癌行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后;②腹腔鏡腫瘤根治性手術(shù)后;③診斷性腹腔鏡探查后。PSM 多預(yù)示了腫瘤的晚期狀態(tài)，提示發(fā)生PSM 腫瘤患者的預(yù)后不良。例如僅有18.5%存在PSM 的膽囊癌患者生存超過(guò)2 年［7］。另有學(xué)者報(bào)道無(wú)PSM 的T2/T3 期膽囊癌患者的中位生存時(shí)間為42 個(gè)月，發(fā)生PSM 者僅為17 個(gè)月［9］。其他腫瘤亦是如此。

1 PSM 發(fā)生率和診斷

PSM 是指發(fā)生于腹腔鏡手術(shù)套管穿刺孔的腹壁轉(zhuǎn)移灶。1978 年Dobronte 報(bào)道了首例晚期卵巢癌并腹水患者腹腔鏡探查2 周后出現(xiàn)的PSM。腹腔鏡腫瘤術(shù)后PSM 發(fā)生率為0.6% ～21%［2-9］。對(duì)1993 年至2001 年 27 份大于 50 例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn) PSM 發(fā)生率為0.71%(28/3 942)［2］。泌尿系腫瘤腹腔鏡手術(shù)后PSM 發(fā)生率約為0.09% ～0.73%。對(duì)1992 年至2002 年間1 098 例腹腔鏡治療泌尿系惡性腫瘤患者的隨訪發(fā)現(xiàn)PSM 發(fā)生率為0.18%［5］。另一組國(guó)際多中心的10 912例腫瘤患者的PSM 發(fā)生率為0.12%［6］。意外膽囊癌患者LC 術(shù)后PSM 發(fā)生率高達(dá)14% ～29%。一組1999 年歐洲443個(gè)醫(yī)院對(duì)409 例意外膽囊癌的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其 PSM 發(fā)生率為17.1%［7］。對(duì)我院接受機(jī)器人手術(shù)的60 例膽管癌患者中位15個(gè)月隨訪，PSM 發(fā)生率為 3.3%［8］。

PSM 并非腹腔鏡所獨(dú)有，其發(fā)生率和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)基本相當(dāng)。結(jié)直腸癌開(kāi)放手術(shù)后的切口轉(zhuǎn)移率為0.69% ～3.3%［4］;根治性腎切除術(shù)后切口轉(zhuǎn)移率為0.4%;開(kāi)放膽囊癌術(shù)后的切口復(fù)發(fā)率為 6.5%［10］。

PSM 的診斷相對(duì)簡(jiǎn)單，可通過(guò)查體觸診結(jié)合超聲、CT、MRI以及PET-CT(圖1)等影像學(xué)手段發(fā)現(xiàn)腹壁包塊，并通過(guò)病理學(xué)檢查確診。

圖1 結(jié)腸癌術(shù)后穿刺孔轉(zhuǎn)移瘤

2 PSM 發(fā)病機(jī)制

PSM 的發(fā)生存在許多假設(shè)［2-3］，包括切口直接種植、煙囪效應(yīng)、煙霧化效應(yīng)、外科技術(shù)因素、二氧化碳(CO2)氣腹及壓力、血液擴(kuò)散、局部免疫受損等。一般認(rèn)為PSM 發(fā)生是多因素作用的結(jié)果，但煙霧化促使腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的假設(shè)未被證實(shí)。

2.1 腫瘤生物學(xué)因素

腫瘤生物學(xué)體現(xiàn)侵襲性的分期和分級(jí)對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)有直接影響，絕大部分PSM 都見(jiàn)于晚期腫瘤患者。PSM 代表了腫瘤的一種擴(kuò)散狀態(tài)，可作為生物細(xì)胞侵襲性的標(biāo)志。泌尿系腫瘤中高級(jí)移行細(xì)胞癌(TCC)占了PSM 的絕大部分。Micali 等［6］多中心的13 例PSM 患者7 例為T(mén)CC(6 例為高級(jí))，源自腹腔鏡切除腎上腺肺轉(zhuǎn)移癌(pT4/3 級(jí))4 例，鱗狀陰莖癌實(shí)施腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃和非精原生殖細(xì)胞睪丸癌腹腔鏡后腹膜淋巴結(jié)清掃各1 例(Ⅱc 期)。腫瘤細(xì)胞通過(guò)血液擴(kuò)散多有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致單獨(dú)PSM 的可能性較低。

2.2 傷口因素

腫瘤細(xì)胞的傷口直接污染種植在PSM 形成中最為關(guān)鍵。侵出漿膜層或腹膜種植的晚期腫瘤，尤其是合并癌性腹水的患者，腹腔內(nèi)極有可能存在有活性的游離腫瘤細(xì)胞。違反無(wú)瘤原則的操作，以及針對(duì)膽囊癌、膽管癌和未診斷的輸尿管TCC 等的腹腔鏡操作，都可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞濺落入腹腔。這些具活性的腹腔內(nèi)游離腫瘤細(xì)胞當(dāng)存在套管周?chē)鈺r(shí)會(huì)被轉(zhuǎn)運(yùn)到穿刺孔部位，并污染術(shù)中器械和套管。反復(fù)更換污染器械或增加套管等操作，以及經(jīng)穿刺孔取標(biāo)本都會(huì)明顯增加腫瘤細(xì)胞污染傷口的風(fēng)險(xiǎn)，特別是當(dāng)標(biāo)本破碎后取出時(shí)。在對(duì)意外膽囊癌實(shí)施LC 的患者中，55%的 PSM 見(jiàn)于取出膽囊癌標(biāo)本的穿刺孔［7］。當(dāng)傷口被腫瘤細(xì)胞污染后，腫瘤細(xì)胞在局部即分泌黏附分子等，從而錨定腫瘤細(xì)胞并促進(jìn)生長(zhǎng)。

“煙囪效應(yīng)”指因腹腔鏡套管旁漏氣而使腫瘤細(xì)胞移位間接污染切口所發(fā)生的PSM［2-3］。因腹腔內(nèi)氣流改變等因素，腫瘤細(xì)胞隨氣流易向微小泄漏的穿刺孔移位并寄居。從動(dòng)物模型人為的穿刺孔氣體和腹壁中能夠搜集到移行的腫瘤細(xì)胞。

2.3 CO2 氣腹和 PSM

離體和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)腹腔鏡氣腹促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)和PSM 發(fā)生。和免氣腹或氦氣相比，CO2腹腔鏡增加腹腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、PSM 發(fā)生率、促進(jìn)皮下腫瘤生長(zhǎng)和肝轉(zhuǎn)移瘤。和充氦氣相比暴露于CO2氣腹會(huì)增加PSM 和腹腔鏡腫瘤生長(zhǎng)。此外，不同的腹腔壓力對(duì)腫瘤生長(zhǎng)和PSM 發(fā)生率可能有關(guān)。氣腹壓力越高還可能增加肺轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。由于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)法良好模擬臨床狀態(tài)，迄今對(duì)CO2及氣腹對(duì)腫瘤擴(kuò)散和種植關(guān)系仍然沒(méi)有最后定論。

2.4 手術(shù)因素

腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足和不恰當(dāng)?shù)哪[瘤處理會(huì)增加腹腔鏡外科操作后PSM 的發(fā)生率［11］，比如破損原發(fā)腫瘤邊界或破壞荷瘤淋巴結(jié)會(huì)直接導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞濺落、擴(kuò)散。這也可以解釋不同經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生實(shí)施腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)和中遠(yuǎn)期生存方面的差異。事實(shí)上，經(jīng)專業(yè)化的腫瘤外科單元實(shí)施的開(kāi)放或腹腔鏡腫瘤根治手術(shù)的預(yù)后更好。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病例數(shù)較小時(shí)PSM 的發(fā)生率偏高。從手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)率等指標(biāo)評(píng)估，完成腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線需要70例［2］。這可以解釋早期小宗病例的PSM 發(fā)病率為何偏高。

隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)，當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則時(shí)，腹腔鏡和開(kāi)腹結(jié)直腸癌手術(shù)相比并不增加腫瘤細(xì)胞溢出和種植風(fēng)險(xiǎn)［1］。

腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)的免疫獲益明顯，包括創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)小，特異性和非特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)都較輕［12］。弱化的圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)對(duì)腫瘤病人尤為重要，可降低術(shù)后腫瘤擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)和獲得更好的腫瘤預(yù)后。氣腹對(duì)生理的影響，通常認(rèn)為CO2腹腔鏡可保護(hù)全身免疫反應(yīng)，但抑制腹膜免疫反應(yīng)。這種腹膜免疫受損可能和氣腹伴隨的局部缺氧環(huán)境有關(guān)。腹膜免疫受損或許會(huì)促進(jìn)PSM 和腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

3 PSM 的預(yù)防

目前臨床嘗試預(yù)防 PSM 發(fā)生的措施［2-3，9，13］包括:①良好的腹腔鏡外科技術(shù);②用取物袋完整取出標(biāo)本，避免離碎標(biāo)本;③穿刺處腹壁用細(xì)胞毒藥物等灌洗;④氦氣或免氣腹等替代氣腹;⑤固定套管避免漏氣;⑥外科無(wú)瘤操作，避免破壞腫瘤邊界;⑦切除穿刺孔腹壁;⑧縫閉腹膜傷口;⑨在排氣前放置引流管;⑩當(dāng)存在癌性腹水或進(jìn)展期膽囊/膽管癌時(shí)，盡可能避免應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)。術(shù)中應(yīng)用取物袋提取標(biāo)本，可以大大降低傷口腫瘤細(xì)胞種植的風(fēng)險(xiǎn)［13］。切除穿刺孔腹壁預(yù)防PSM 的方法會(huì)抵消微創(chuàng)外科的獲益。上述各種預(yù)防措施不能替代嚴(yán)格的外科無(wú)瘤原則。

4 結(jié)論

總之，PSM 是腹腔鏡腫瘤外科的罕見(jiàn)事件，其發(fā)生率和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的切口轉(zhuǎn)移率大致相當(dāng)。早期較高的PSM 發(fā)生率引起了針對(duì)腹腔鏡腫瘤外科技術(shù)安全性的關(guān)注和思考。臨床和實(shí)驗(yàn)資料表明，PSM 的發(fā)生和多因素有關(guān)，但與腹腔鏡外科經(jīng)驗(yàn)不足和不恰當(dāng)腫瘤處理關(guān)系最為密切。因此，篩選合適病例、提高外科技術(shù)水平和操作嚴(yán)格遵守外科無(wú)瘤原則是預(yù)防PSM發(fā)生的關(guān)鍵因素。

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