劉文國，張曉亮，周君儀，劉 芳，劉艷偉，向宇燕 (.佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，廣東 佛山58000;.成都市龍泉驛區(qū)衛(wèi)生學(xué)校人體解剖學(xué)教研室，四川 成都6000;.南華大學(xué)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，湖南 衡陽400)

慢性淚囊炎屬眼科常見疾病，藥物和淚道沖洗等保守治療多達(dá)不到滿意的效果，故以手術(shù)治療為主［1］。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是由顏面部切口行淚囊鼻腔吻合術(shù)即鼻外淚囊吻合術(shù)(external dacryocystorhinostomy，ED CR)。隨著鼻內(nèi)窺鏡的應(yīng)用，鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下行淚囊鼻腔吻合術(shù)(intranasal endoscopic dacryocystorhinostomy，IEDCR)即鼻內(nèi)淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎廣泛應(yīng)用于臨床［2-4］。有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合術(shù)具有較多優(yōu)點(diǎn)，其手術(shù)效果接近于傳統(tǒng)手術(shù)，符合現(xiàn)代外科手術(shù)微創(chuàng)要求，避免了面部疤痕，滿足了患者美容的需求［5-7］。而該手術(shù)成功的關(guān)鍵是熟悉和掌握淚囊、淚囊窩的解剖結(jié)構(gòu)及其毗鄰關(guān)系，準(zhǔn)確判定淚囊窩在鼻腔外側(cè)壁上的位置，準(zhǔn)確無誤地去除淚囊窩的骨質(zhì)而不損傷眶內(nèi)容物等。為了配合該術(shù)式的開展，減少手術(shù)并發(fā)癥和提高手術(shù)成功率，我們對(duì)淚囊窩及其在鼻腔外側(cè)壁的投影進(jìn)行了詳細(xì)的解剖學(xué)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

在手術(shù)顯微鏡下解剖常規(guī)福爾馬林固定的成人男性頭頸部標(biāo)本10 例(20 側(cè))，具體進(jìn)行下列處理:①去除眶周圍的軟組織和眶內(nèi)容物，充分暴露淚囊窩并測(cè)量其長(zhǎng)度、寬度以及深度;②用大頭針蘸紅色顏料標(biāo)記淚囊窩的邊界，再用5 mL 的注射器將濃硫酸浸入淚囊窩，不超出已經(jīng)標(biāo)記的淚囊窩邊界，待骨質(zhì)軟化，用鑷子將軟化的骨質(zhì)清理干凈，暴露淚囊窩在鼻腔外側(cè)壁的投影位置;③去除外鼻軟組織，暴露鼻前棘，以鼻前棘為定位點(diǎn)，以游標(biāo)卡尺(精確度0.02 mm)和量角器等測(cè)量淚囊窩及其在鼻腔外側(cè)壁的投影區(qū)域的相關(guān)數(shù)據(jù)。分別測(cè)量淚囊窩投影區(qū)域最高點(diǎn)、最低點(diǎn)、向前最突出點(diǎn)(最前點(diǎn))及向后最突出點(diǎn)(最后點(diǎn))與鼻前棘的距離，以及淚囊窩投影區(qū)域最高點(diǎn)、最低點(diǎn)、向前最突出點(diǎn)及向后最突出點(diǎn)至鼻前棘的連線與鼻腔底平面所形成的夾角。經(jīng)t 檢驗(yàn)，各組數(shù)據(jù)左右側(cè)無顯著性差異(P ＞0.05)，故左右側(cè)合并統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 淚囊窩

淚囊窩是眶內(nèi)側(cè)壁的縱行骨性卵圓形凹陷，位于眶內(nèi)側(cè)壁前緣稍下方(圖1a)，其前半部分是由厚實(shí)而堅(jiān)硬的上頜骨額突組成，后半部則為菲薄的淚骨組成，淚囊位于淚囊窩內(nèi)。淚囊窩的前緣是淚前嵴，后緣是淚后嵴，淚前嵴、淚后嵴顯示清楚，淚前、后嵴處骨質(zhì)厚而且堅(jiān)硬，淚囊窩底處骨質(zhì)較薄，易破壞。上界為額骨及淚骨的接合縫，即額淚縫，下界為骨性鼻淚管口，上下界間的最長(zhǎng)距離為淚囊窩的長(zhǎng)度，淚前嵴與淚后嵴之間的最寬距離為淚囊窩的寬度，淚前嵴與淚后嵴最突起處的連線至窩底最大垂直距離為淚囊窩的深度，測(cè)得淚囊窩的長(zhǎng)度、深度和寬度分別為(13.46 ±1.37)、(2.29 ±0.36)、(4.97 ± 0.39)mm。

2.2 淚囊窩在鼻腔外側(cè)壁投影區(qū)域的相關(guān)數(shù)據(jù)

以淚囊窩在鼻腔外側(cè)壁投影區(qū)域的最高點(diǎn)、最低點(diǎn)、向前最突出點(diǎn)及向后最突出點(diǎn)為基礎(chǔ)，以鼻前棘為體表定位點(diǎn)(圖1b)，測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)，所得結(jié)果見表1。

表1 淚囊窩投影區(qū)相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)量(n=20，±s)

表1 淚囊窩投影區(qū)相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)量(n=20，±s)

投影區(qū)測(cè)量點(diǎn) 與鼻前棘的距離(mm)至鼻前棘的連線與鼻腔底平面的夾角(°)最高點(diǎn)37.61 ±5.39 77.8 ±4.4最低點(diǎn) 30.92 ±4.89 67.5 ±5.3最前點(diǎn) 30.95 ±5.36 73.3 ±6.4最后點(diǎn)34.92 ±5.43 71.4 ±6.7

2.3 淚囊窩在鼻腔外側(cè)壁投影區(qū)域的面積

觀察淚囊窩在鼻腔外側(cè)壁的投影區(qū)域近似于橢圓形(圖1c)，測(cè)得橢圓形長(zhǎng)軸(最高點(diǎn)與最低點(diǎn)的距離L1)為(9.33±0.41)mm、短軸(向前最突出點(diǎn)與向后最突出點(diǎn)的距離L2)為(3.87 ±0.73)mm，以橢圓形面積計(jì)算公式(S =L1/2 × L2/2 ×π)計(jì)算淚囊窩在鼻腔外側(cè)壁投影區(qū)域的面積為(28.45 ±0.25)mm2。

圖1 淚囊窩及其在鼻腔外側(cè)壁投影區(qū)域

3 討論

3.1 淚囊窩的解剖及其意義

有關(guān)淚囊窩的解剖學(xué)報(bào)道較多，訾剛等［8］通過測(cè)量華東地區(qū)出土的132 側(cè)顱骨標(biāo)本，得到如下結(jié)果:淚囊窩多數(shù)由上頜骨額突與淚骨所組成，少數(shù)由淚骨或上頜骨所構(gòu)成，測(cè)得淚囊窩長(zhǎng)(15.76 ±1.35)mm、寬(7.29 ±0.69)mm、深(2.54 ±0.73)mm。本研究結(jié)果為淚囊窩的前半部是由厚實(shí)而堅(jiān)硬的上頜骨額突組成，后半部則為菲薄的淚骨組成，淚囊窩的前緣是淚前嵴，后緣是淚后嵴，淚前嵴、淚后嵴都能清楚看到。測(cè)得淚囊窩長(zhǎng)(13.46 ±1.37)mm、寬(4.97 ±0.39)mm、深(2.29 ±0.36)mm。與訾剛等報(bào)道有一些差異，可能是觀察對(duì)象的地區(qū)不同或者是干標(biāo)本與濕標(biāo)本的差異以及標(biāo)本數(shù)量等原因造成的。但是，本文認(rèn)為濕標(biāo)本更接近于臨床，不足的是因標(biāo)本來源問題沒有對(duì)女性進(jìn)行相關(guān)研究。另外本研究觀察到淚前嵴、淚后嵴處骨質(zhì)厚而且堅(jiān)硬，淚囊窩底處的骨質(zhì)較薄，容易破壞。因此，行鼻內(nèi)淚囊鼻腔吻合術(shù)磨去骨質(zhì)尋找淚囊時(shí)，應(yīng)盡量在窩底骨質(zhì)易破壞處，不要超出淚前嵴、淚后嵴之外。這樣，一方面可以容易磨去淚囊窩的骨質(zhì)，順利找到淚囊，另一方面可以避免手術(shù)過程中損傷眶紙樣板甚至眶內(nèi)容物。

3.2 淚囊窩投影區(qū)域的解剖學(xué)研究及其意義

近年來對(duì)淚囊窩投影區(qū)域的解剖學(xué)研究中，有用“中鼻甲腋”與淚囊窩投影區(qū)域頂、底的關(guān)系來定位［9-11］。由于“中鼻甲腋”本身差異較大，臨床醫(yī)生不好把握，故在造口位置和造口大小的選擇上出現(xiàn)較大困難，也因此造成了疾病術(shù)后的復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的出現(xiàn)，所以此類定位方法應(yīng)用局限，難以滿足臨床工作的需要。有文獻(xiàn)報(bào)道造成鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗的主要原因在于不能準(zhǔn)確判斷淚囊窩在鼻腔外側(cè)壁上的投影位置，進(jìn)而影響造口的位置、造口的大小以及造成毗鄰結(jié)構(gòu)的損傷而引起并發(fā)癥［12-13］。

由于鼻前棘在體表定位方便，故本研究以鼻前棘為基準(zhǔn)，分別測(cè)量淚囊窩投影區(qū)域最高點(diǎn)、最低點(diǎn)、向前最突出點(diǎn)及向后最突出點(diǎn)與鼻前棘的距離，以及淚囊窩投影區(qū)域最高點(diǎn)、最低點(diǎn)、向前最突出點(diǎn)及向后最突出點(diǎn)至鼻前棘的連線與鼻腔底平面所形成的夾角。不僅完善了鼻前棘的線性定位，而且還進(jìn)行角度定位，更能準(zhǔn)確地找到淚囊窩在鼻腔外側(cè)壁投影區(qū)域。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，鼻內(nèi)窺鏡從鼻腔外側(cè)壁進(jìn)入，以鼻前棘為定位點(diǎn)，到達(dá)投影區(qū)域最高點(diǎn)的距離和兩點(diǎn)連線與鼻腔底平面的角度分別是(37.61 ± 5.39)mm 和(77.8° ±4.4°)，到達(dá)投影區(qū)域最低點(diǎn)的距離和兩點(diǎn)連線與鼻腔底平面的角度分別是(30.92 ±4.89)mm 和(67.5° ±5.3°)，到達(dá)投影區(qū)域向前最突出點(diǎn)的距離和兩點(diǎn)連線與鼻腔底平面的角度分別是(30.95 ±5.36)mm 和(73.3° ±6.4°)，到達(dá)投影區(qū)域向后最突出點(diǎn)的距離和兩點(diǎn)連線與鼻腔底平面的角度分別是(34.92 ±5.43)mm和(71.4° ±6.7°)。在面積為(28.45 ±0.25)mm2的橢圓形范圍內(nèi)可以準(zhǔn)確判斷淚囊窩在鼻腔外側(cè)壁上的投影位置，此即為臨床手術(shù)中造口大小的安全范圍。

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