王臣大 浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院 衢州 324002

維持性血液透析（maintenancehemodialysis，MHD）是終末期腎?。‥SRD）的主要治療方法之一。隨著血液透析（hemodialysis，HD）技術(shù)不斷發(fā)展，維持性血液透析（MHD）患者生存期明顯延長，但是，其生活質(zhì)量仍低于正常人，年死亡率高達(dá)20%，最主要的死因是心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD），占全部死因的45%～60%[1]。2000年Schoming等提出了尿毒癥患者存在著“微炎癥狀態(tài)”的觀點(diǎn)，之后大量研究證明，微炎癥狀態(tài)是MHD患者生活質(zhì)量下降和高死亡率的重要原因之一，也是引起心腦血管事件、貧血、營養(yǎng)不良等多種嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因。循證醫(yī)學(xué)表明，低分子肝素具有抗炎作用。因此，本文通過對我院血液凈化中心使用低分子肝素及普通肝素透析患者各項(xiàng)生化指標(biāo)的檢測，探討低分子肝素對MHD患者微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)狀態(tài)的影響。

1 臨床資料

本院血液凈化中心門診常規(guī)MHD患者42例，按照完全隨機(jī)化分組方法分為低分子肝素（LMWH）組21例，男13例，女8例，年齡35～79歲，平均（52.3±13.1）歲；其中慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病6例，高血壓性良性小動脈硬化癥3例。普通肝素（Heparin）組 21例，男 12例，女 9例，年齡 36～76歲，平均（51.6±13.2）歲；其中慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病5例，高血壓性良性小動脈硬化癥4例。全部患者穩(wěn)定透析時間在3個月以上，原發(fā)病除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎等自身免疫病及腫瘤相關(guān)性腎病，近2周無胃腸道疾病、甲狀腺疾病、肝炎、急慢性感染，無并發(fā)腫瘤，無急性心血管事件，未服用激素及免疫抑制劑。兩組性別構(gòu)成、年齡差異、腎臟基礎(chǔ)疾病類型等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。健康對照組23名選自本院健康體檢中心，男12名，女11名，年齡25～67歲，平均（47.7±11.1）歲。實(shí)驗(yàn)室檢查 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血紅蛋白（Hb）、血漿前白蛋白（PA）、血白蛋白（ALB）等均在正常范圍。

2 治療方法

全部患者采用終末期腎?。╡nd-stage renal diseas，ESRD）常規(guī)治療方案，包括：①血液透析治療，透析每周2～3次，每次4h，采用醋酸膜透析器，德國Fresenius4008B型及貝朗Dialog+血液透析機(jī)，碳酸鹽透析液，透析液流量500mL/min，血流量200～280mL/min；②飲食治療、控制血壓、控制血糖等治療；③繼續(xù)原促紅細(xì)胞生成素及鐵劑治療。在此基礎(chǔ)上，LMWH治療組予每次透析前給予低分子肝素鈉每千克體質(zhì)量60單位，靜脈注射，Heparin治療組每次透析時使用普通肝素鈉抗凝，首劑每千克體質(zhì)量0.13mg，維持劑量5mg/h，透析結(jié)束前30min停用普通肝素。兩組治療周期為4個月。

觀察指標(biāo)：所有觀察對象均在進(jìn)入治療期前、治療4月結(jié)束時，抽取清晨空腹靜脈血，檢測超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血紅蛋白（Hb）、血漿前白蛋白（PA）、血白蛋白（ALB）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料以（x±s） 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 MHD患者與健康對照者炎癥因子、營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較 Heparin組和LMWH組炎癥因子hs-CRP水平均顯著高于健康對照組（P＜0.05），而營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)Hb、PA、ALB均顯著低于健康對照組（P＜0.05）；Heparin組和LMWH組治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3.2 Heparin組與LMWH組治療前后炎癥因子、營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較 LMWH組治療4個月后MHD患者炎癥因子hs-CRP明顯降低，營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)Hb、PA、ALB水平明顯改善，與治療前、Heparin組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Heparin組MHD患者炎癥因子hs-CRP水平、營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)Hb、PA、ALB水平無顯著變化（P＞0.05），見表 1。

表1 MHD患者與健康對照組炎癥因子、營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較（x±s）

4 討 論

研究表明，微炎癥狀態(tài)參與了維持性血液透析患者貧血、營養(yǎng)不良、動脈粥樣硬化性冠心病等危險事件的發(fā)生與發(fā)展，更加速了尿毒癥進(jìn)程[2]。維持性血液透析患者存在慢性微炎癥狀態(tài)時，可影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)，導(dǎo)致患者體內(nèi)炎癥因子如hs-CRP等持續(xù)升高，hs-CRP可預(yù)測MHD患者的貧血程度、營養(yǎng)狀態(tài)，并可用來評價左心室結(jié)構(gòu)和功能，且是左心室結(jié)構(gòu)和功能異常的獨(dú)立危險因素[3]。如何減輕維持性血液透析患者的微炎癥狀態(tài)，改善患者貧血、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥成為臨床提高維持性血液透析患者生存質(zhì)量，減少病死率的新突破點(diǎn)。

目前認(rèn)為，微炎癥狀態(tài)的原因主要有：①血管通路相關(guān)的感染；②透析膜不同程度的生物不相容性；③晚期糖基化產(chǎn)物和脂質(zhì)氧化產(chǎn)物的蓄積[4]；④腎衰竭時腎臟對炎性因子的清除能力下降、持續(xù)感染、酸中毒等均可激活并加重炎性反應(yīng)[5]；⑤透析不充分。

低分子肝素（LMWH）是一種新型抗凝藥物，它是由普通肝素（Heparin）酶解或化學(xué)降解的方法而得到的低分子肝素，其相對分子質(zhì)量為2 000～10 000，平均為5 000左右的混合物。其與Heparin相比，抗凝作用大致相同或更優(yōu)，但其抗血栓作用強(qiáng)，副反應(yīng)（出血和血小板減少癥）少，生物利用度高，半衰期長，不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測等優(yōu)勢。因此，LMWH頗受臨床醫(yī)師的青睞，臨床應(yīng)用的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。研究證實(shí)，LMWH除了公認(rèn)的抗凝血、抗血栓作用，還具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抑制細(xì)胞增殖、抗腫瘤轉(zhuǎn)移等多種生物學(xué)活性和藥理作用，近年LMWH抗炎作用及相關(guān)機(jī)制頗受重視[6]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用LMWH治療后，MHD患者炎癥因子hs-CRP明顯降低，營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)Hb、PA、ALB水平明顯改善，與治療前及同期普通肝素組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示LMWH具有抗炎，改善MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)的作用。

LMWH抗炎作用可能一方面通過抗凝途徑的介導(dǎo)而發(fā)揮作用，另一方面，通過下調(diào)炎癥介質(zhì)AL-8、TNFα的表達(dá)而實(shí)現(xiàn)[7]。目前對LMWH的抗炎作用機(jī)制研究還處在初級階段，其獨(dú)特的性質(zhì)使其有望成為有效且安全的新型抗炎藥物。

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