朱 銳 李云女 劉利娟

補陽還五湯聯(lián)合激光治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變74例

朱 銳 李云女 劉利娟

（福建省福州東南眼科醫(yī)院，福州350000）

目的 觀察補陽還五湯加減聯(lián)合激光在糖尿病性視網(wǎng)膜病變治療中對內(nèi)皮素-1的調(diào)控作用與延緩糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)展及療效的關(guān)系。方法 對糖尿病性視網(wǎng)膜病變單純型患者20例40只眼，糖尿病性視網(wǎng)膜病變增殖型患者20例34只眼，應(yīng)用補陽還五湯加減配合視網(wǎng)膜光凝，觀察治療前后內(nèi)皮素-1水平變化及臨床療效。結(jié)果 ①治療兩個月后單純型組與增殖型組內(nèi)皮素-1水平明顯降低，與治療前比較有顯著性差異（P＜0.01，P＜0.01）。②治療兩個月后單純型組內(nèi)皮素-1水平與健康體檢者比較無顯著性差異（P＞0.05），增殖型組與健康體檢者比較有顯著性差異（P＜0.05）。③治療兩個月后單純型組、增殖型組視力明顯提高，與治療前比較有顯著性差異（P＜0.05，P＜0.05）。結(jié)論 補陽還五湯加減聯(lián)合激光對糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者的內(nèi)皮素-1水平具有調(diào)控作用。補陽還五湯加減聯(lián)合激光可以延緩糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)展，對其有一定的療效。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變；內(nèi)皮素-1；補陽還五湯；治療應(yīng)用；激光凝固術(shù)

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（Diabetic Retinopathy，DR）是糖尿?。―iabetes Mellitus，DM）最為常見和嚴(yán)重的血管并發(fā)癥之一，是DM代謝紊亂和內(nèi)皮素系統(tǒng)與血液循環(huán)系統(tǒng)損害在視網(wǎng)膜上的反映，其發(fā)病率隨DM病程的發(fā)展而增高，5年內(nèi)DR的發(fā)生率為44.4%，七年后為56%［1］。其致盲率約占6%～8%，是目前世界上四大致盲疾病之首，且為失明原因之首［2］。糖尿病患者內(nèi)皮素-1（ET-1）升高與糖尿病微血管病變有密切關(guān)系，ET-1可能在DR的發(fā)病機制中有重要意義［3］。為此我們采用經(jīng)方補陽還五湯加減聯(lián)合激光治療，以眼底檢查及全身癥狀作為辨證施治的依據(jù)，適當(dāng)加減，觀察補陽還五湯加減聯(lián)合激光在DR治療中對內(nèi)皮素的調(diào)控作用與延緩DR的發(fā)展及療效的關(guān)系?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2010年1月在我院經(jīng)臨床確診為DR（1-4期）的40例患者74眼納入研究。單純型組20例40眼，其中男12例24只眼，女8例16只眼，平均年齡（52.5±12.43）歲；增殖型20例34眼，其中男性11例18只眼，女性9例16只眼，平均年齡（53.0± 11.45）歲。均為氣陰兩虛型。健康體檢者20人作為對照組，其中男8例8只眼，女12例12只眼，平均年齡（48.5±10.07）歲。三組間年齡，性別無統(tǒng)計學(xué)差異。所有患者均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡眼底檢查、熒光素眼底血管造影（FFA）、視覺電生理檢查、眼底照相。視力檢查采用對數(shù)視力表記錄。FFA檢查使用海德堡視網(wǎng)膜造影機HRA2進行。

納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：①年齡18～65歲；②糖尿病視網(wǎng)膜患者眼底出現(xiàn)視網(wǎng)膜特征性的微血管瘤、出血、硬性滲出、軟性滲出、視網(wǎng)膜新生血管等；③FFA檢查顯示為DR1-4期；④中醫(yī)證候見氣陰兩虛：a．氣虛表現(xiàn)：倦怠乏力，少氣懶言，自汗易感冒，舌質(zhì)淡，脈弱。b．陰虛表現(xiàn)：口燥咽干，五心煩熱，潮熱盜汗，舌凈或紅絳而干，脈細(xì)。⑤志愿受試者簽署知情同意書。

肝功能異常，糖尿病腎病發(fā)生腎衰，有其他眼病合并者（如青光眼、嚴(yán)重白內(nèi)障、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫落、視神經(jīng)疾病等）不納入研究。

1.2 治療方法 方選補陽還五湯加減，益氣養(yǎng)陰，祛瘀明目，藥用：生黃芪15g，山藥15g，蒼術(shù)9g，玄參15g，桃仁5g，紅花5g，當(dāng)歸9g，川芎6g，赤芍10g，地龍9g，茯苓15g。每日一劑，水煎服。一個月為一個療程，隨訪觀察到一個月到兩個月。

全視網(wǎng)膜光凝：增殖型前期視網(wǎng)膜病變FFA發(fā)現(xiàn)大片毛細(xì)血管無灌注區(qū)大于5個視盤直徑、存在高危特征性的增殖性視網(wǎng)膜病變（視網(wǎng)膜新生血管，視盤新生血管，或存在玻璃體和／或視網(wǎng)膜前出血）、虹膜紅變等，均為全視網(wǎng)膜光凝適應(yīng)癥。光斑直徑200μm～400μm，曝光時間0.1～0.2秒，能量100mw～300mw。常規(guī)做1000～1600個光凝斑，3～4次完成。

采用SPSS for windows 11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用樣本均數(shù)的T檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用多因素方差分析。所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P≤0.05表示具有顯著性差異或具有相關(guān)性。

2 結(jié)果

兩組治療后ET-1水平比較：補陽還五湯加減聯(lián)合激光治療可以降低DR患者的ET-1水平，對其具有調(diào)控作用。詳見表1。

表1 兩組治療后5周、8周ET-1水平比較 （單位：pg／ml）

表1 兩組治療后5周、8周ET-1水平比較 （單位：pg／ml）

注：與本組治療前比較，△P＜0.01，△△P＜0.01，有非常顯著性差異

組別治療前治療后5周治療后8周單純型72．20±7．69 51．90±6．01△51．58±5．61△△增殖型131．94±31．31 76．14±8．13△55．65±4．35△△

單純補陽還五湯加減患者治療后兩組ET-1水平比較：單純補陽還五湯加減可以降低DR患者的ET-1水平，對其具有調(diào)控作用。詳見表2。

表2 兩組治療后5周、8周ET-1水平比較（單位：pg／ml）

表2 兩組治療后5周、8周ET-1水平比較（單位：pg／ml）

注：與本組治療前比較，△P＜0.01，△△P＜0.01，有非常顯著性差異

組別n治療前治療后5周治療后8周單純型11 70．69±6．71 52．29±5．54△52．07±5．42△△增殖型9 130．33±35．89 80．59±8．66△57．71±4．85△△

3 討論

DR是在糖尿病的基礎(chǔ)上引起的目病，其病位主要在腎、肝、脾。肝腎虛損，陰損及氣，目失所養(yǎng)本病發(fā)生的基本病機。氣陰兩虛型是本病的基本證型［5］，是本研究的重點證型。治療DR的眼底出血，切忌濫用峻猛活血破血之品，應(yīng)做到“活血而不妄行”，以防活血太過，破血太猛，造成新的出血，但同時應(yīng)注意“止血不留瘀”，不可妄投止血之品，導(dǎo)致瘀血不去，易形成機化膜。《血證論》中強調(diào)“離經(jīng)之血雖清，鮮血亦是瘀血”。臨證時不被出血鮮紅所惑，不論新鮮還是陳舊，均應(yīng)采取活血化瘀為主，佐以止血之藥物治療。

DR的發(fā)病機制與微循環(huán)血管閉塞及漏出有關(guān)。當(dāng)代研究表明，ET-1是視網(wǎng)膜局部微循環(huán)的非神經(jīng)機制調(diào)節(jié)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一方面促進毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞合成一氧化氮和前列環(huán)素等舒血管物質(zhì)；另一方面刺激周細(xì)胞收縮，通過控制血管的舒縮狀態(tài)來調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜局部的血流量和血管通透性［6］。ET-1的過量釋放勢必強烈刺激視網(wǎng)膜周細(xì)胞收縮，導(dǎo)致視網(wǎng)膜局部血流動力學(xué)和血流量異常以及局部循環(huán)調(diào)節(jié)功能紊亂，從而促進DR的發(fā)生發(fā)展。本研究表明應(yīng)用補陽還五湯加減聯(lián)合激光治療后患者視網(wǎng)膜出血、滲出（硬性滲出和棉絨斑）較前明顯減少，復(fù)查FFA顯示黃斑水腫減輕及微動脈瘤較前減少，說明補陽還五湯聯(lián)合激光可以擴張血管，增加動脈流量，改善微循環(huán)障礙，同時降低毛細(xì)血管通透性，從而降低ET-1水平。

補陽還五湯加減聯(lián)合激光可以擴張血管，增加動脈流量，減低外周血管阻力，解除血管痙攣，促進血運，改善微循環(huán)障礙；同時降低毛細(xì)血管通透性，減輕水腫和滲出，擴張脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜血管，增加脈絡(luò)膜血流量和供氧，從而降低離毛細(xì)血管的通透性，對DR的治療取得良好的療效。

［1］陳百華．內(nèi)皮素、一氧化氮與糖尿病視網(wǎng)膜病變［J］．國外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊，2001，25（6）：368．

［2］Park JY，TaKahara N，Gabriele A，et al．Induction of endothelin-1 expresson by glucose：an effect of protein kinase C activation，Diabetes［J］．2000，49：1239-1248．

［3］胡蜀紅，張健化，蔡仕林．糖尿病視網(wǎng)膜病變與ET-1的關(guān)系［J］．臨床薈萃，2003，18（12）：677．

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［J］．2002：5．

［5］任建萍，張明德，朱亞琴．激光光凝配合補肝腎中藥治療DR［J］．中國實用眼科雜志，2003，13（2）：90．

［6］Parlapiano C．Study of plasma levels of endothelin-1 in diabetic patiens with arterial hypertension or proliferative retinophy［J］．Minerva Med，1995，（86）：105．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.17.045

1672-2779（2013）-17-0059-02

楊 杰

2013-07-20）