易文輝，張叔云，沈 翔 (長沙市第四醫(yī)院骨科，湖南長沙410006)

股骨近端骨折是臨床上常見的下肢骨折。目前多數(shù)醫(yī)師主張早期手術(shù)治療，但關(guān)于最理想的內(nèi)固定尚無統(tǒng)一觀點。股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定與鎖定鋼板內(nèi)固定是治療股骨近端骨折的2種常見手術(shù)方式［1］。2009年6月至2012年6月，我院共收治股骨近端骨折患者232例，分別采用股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)與鎖定鋼板內(nèi)固定治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組232例股骨近端骨折患者被隨機分為PFNA組與鎖定鋼板組，所有患者都應(yīng)知情并同意。PFNA組，120例患者，其中男72例，女48例;年齡32～68歲，平均52.3歲。股骨頸基底部骨折65例，粗隆下骨折20例，粗隆間Ⅱ型骨折25例，粗隆間Ⅲ型骨折10例;鎖定鋼板組，112例患者，其中男60例，女52例，年齡31～69歲，平均53.8歲，股骨頸基底部骨折53例，粗隆下骨折22例，粗隆間Ⅱ型骨26例，粗隆間Ⅲ型骨折11例。2組的年齡、性別等一般資料及病情比較無顯著性差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定 采用連續(xù)性硬膜外麻醉或全麻，取外側(cè)切口較PFN略靠近大轉(zhuǎn)子，一般在大轉(zhuǎn)子頂端以上2～4 cm，向近端行7～8 cm左右外側(cè)切口。近端向股骨頭內(nèi)用1枚螺旋刀片代替髖螺釘和防旋釘。在股骨頸中下1/3部打人導(dǎo)針，外側(cè)皮質(zhì)開孔后沿導(dǎo)針直接打入螺旋刀片至股骨頭軟骨下1 cm。在遠端擰入1～2枚髓內(nèi)釘遠端鎖釘［2-3］。固定牢固后沖洗創(chuàng)口，逐層閉合創(chuàng)口，可不放置引流。

1.2.2 鎖定鋼板內(nèi)固定 全身麻醉或硬膜外麻醉。在C型臂X線機下牽引復(fù)位。取外側(cè)切口，顯露大轉(zhuǎn)子及股骨上段。保護好轉(zhuǎn)子骨骺部，將鎖定加壓鋼板放置于股骨近端外側(cè)骨面。從鋼板近端滑動孔沿股骨頸方向鉆入1～2枚導(dǎo)針。C型臂X線機透視正、側(cè)位，確定導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)，進釘深度在股骨頭骨骺之下0.2 cm左右，擰入測定長度的中空螺釘1～2枚后再擰入其余鎖定螺釘［4-5］。徹底沖洗傷口，放置負壓引流。

1.3 觀察指標

觀察手術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)中透視時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評價采用Harris法評分:大于等于90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計量資料以例(百分率)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者手術(shù)均獲得成功。PFNA組與鎖定鋼板組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時間及術(shù)中透視時間、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較，無顯著性差異(P＞0.05)，見表1。2組均出現(xiàn)斷釘及股骨頭切割各2例，但均無感染、下肢深靜脈血栓形成等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

隨著我國人口老齡化及交通工具的普及，骨折的發(fā)生率呈上升趨勢。股骨近端骨折是臨床常見骨折，以往非手術(shù)治療是其唯一選擇。但是傳統(tǒng)的非手術(shù)治療并發(fā)癥多。近年研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定手術(shù)是股骨近端骨折的較好治療方法，其具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、手術(shù)時間短等優(yōu)勢，但是股骨近端骨折的最佳內(nèi)固定物一直是骨科界討論的焦點［6-7］。

表1 患者術(shù)中失血量、術(shù)中透視時間、手術(shù)時間及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的比較

PFNA與鎖定鋼板是股骨近端骨折臨床治療中常用的2種內(nèi)固定材料。PFN是在Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上改良后設(shè)計而成，其直徑減小，應(yīng)用時不必擴髓;釘外翻角減小至6°，增加鎖釘孔與釘尾的距離，鎖孔改為滑動孔，降低了應(yīng)力。對骨髓腔內(nèi)的血運破壞減少，手術(shù)時間縮短，出血量減少［8-9］。

鎖定鋼板是帶有鎖定螺紋孔的骨折固定器械，它可以保證螺釘和鋼板通過鎖定螺紋孔成為一體，達到角穩(wěn)定作用。鎖定鋼板遵循外固定的生物學(xué)原則，不依賴鋼板與骨骼間的摩擦力［10］。由于在螺釘和鋼板間存在成角穩(wěn)定界面，允許放置鎖定鋼板是完全不接觸骨骼，可以保護骨的血液供應(yīng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，PFNA與鎖定鋼板內(nèi)固定治療多種類型的股骨近端骨折，患者的術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較，沒有顯著性差異。說明PFNA與鎖定鋼板都是治療股骨近端骨折較好的內(nèi)固定材料，對骨折穩(wěn)定性及牢固性強，對切口影響小，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況滿意。

但是本研究沒有探討PFNA與鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨近端骨折的住院費用及住院時間。那么對于股骨近端骨折患者，這2種內(nèi)固定術(shù)是否是可以完全互換的2種治療方法，我們將在以后的工作中，采用效果-成本的方法從經(jīng)濟學(xué)角度或其他方面比較2種內(nèi)固定術(shù)治療股骨近端骨折的差異性，為股骨近端骨折患者內(nèi)固定術(shù)式的選擇提供更加可靠的參考。

［1］鄒 鵬，敖金榮.PFNA和解剖型鎖定接骨板治療股骨近端骨折的臨床療效觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(34):62-63.

［2］曾紹林，汪 瑩，萬云虹，等.DHS和PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨近端骨折臨床療效比較［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(15):98-99.

［3］朱定川，劉 雷，高 峰.DHS與PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2013，22(1):18-20.

［4］高 偉，趙 敏，呂仁發(fā)，等.鎖定加壓鋼板結(jié)合中空螺釘治療兒童股骨近端骨折［J］.臨床骨科雜志，2012，15(5):98-99.

［5］戴 兵，孟祥德，駱洪濤，等.三種手術(shù)方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(7):688-690.

［6］陳天均，李登學(xué).股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20(5):524-525.

［7］王勝國，馬興明，邵鐵玲.PFN內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折62例體會［J］.中國醫(yī)師雜志，2008，10(8):109.

［8］王旭東，肖志滿，謝景凌，等.PFNA在股骨近端骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用研究［J］.實用骨科雜志，2012，18(10):979-982.

［9］郭慶三.老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的合理選擇［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19(6):453-454.

［10］張曉光，李金亮，曹奇勇.鎖定鋼板與非鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的對比分析［J］.實用骨科雜志，2012，18(8):758-760.