張文軍，鄭立春，張曉明

（河北省唐山市工人醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 063000）

甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱甲亢）是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的疾病，常多發(fā)于中年女性，但老年甲亢發(fā)病率增加，據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，老年甲亢占甲亢患者的4.70%～11.36%。然而，老年甲亢臨床表現(xiàn)不明顯，無(wú)明顯高代謝、甲狀腺腫大及突眼征，表現(xiàn)為不典型甲亢，常以心血管癥狀為首發(fā)癥狀［1］，臨床上常發(fā)生房性或室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心房纖顫等心律失常表現(xiàn)，其中心房纖顫最為常見［2］。此外，老年甲亢常合并多種慢性病，手術(shù)及內(nèi)分泌治療常收不到滿意療效。131I治療甲亢具有安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、療效好、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，目前仍然是治療老年甲亢性心臟病的重要手段［1］。本科室2007年4月至2011年9月應(yīng)用131I治療95例老年甲亢性心臟病患者并進(jìn)行療效分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院95例老年甲亢性心臟病患者，男19例，女76例，年齡62～72歲，平均（61.3±5.9）歲，甲亢病史0.5～32.0年，甲亢性心臟病病史2～14年。其中心房纖顫患者55例（陣發(fā)性房顫30例，持續(xù)性房顫25例），心力衰竭患者29例，心絞痛患者11例。所有患者均根據(jù)2004年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)甲亢性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.2 方法

1.2.1 治療方法131I治療前禁食含碘的藥物和食物4周以上，停服抗甲狀腺藥物2周。在131I治療期間均停服抗心律失常藥物，根據(jù)病情分別給予β受體阻滯劑或強(qiáng)心藥物對(duì)癥處理。常規(guī)行游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）檢測(cè)并用SPECT檢測(cè)甲狀腺質(zhì)量；并行心電圖、肝腎功能、血常規(guī)等檢查。根據(jù)患者的癥狀、體征、病程長(zhǎng)短、甲狀腺質(zhì)量和24h最高吸收131I率，計(jì)算患者所需劑量。每克甲狀腺組織131I平均給予量為2.59～3.70 MBq。本組患者治療劑量為145～510MBq，平均（211.30±34.23）MBq。采用一次性口服的方式，于首次服用131I后3、6個(gè)月及1年復(fù)查血FT3、FT4、TSH。對(duì)于服用131I后3個(gè)月未治愈的患者進(jìn)行重復(fù)治療。

1.2.2 療效判斷 服用131I后3、6個(gè)月及1年后，根據(jù)血清甲狀腺激素（FT3、FT4、TSH）的水平分別將患者分為甲狀腺功能正常、甲狀腺功能好轉(zhuǎn)及甲狀腺功能減低，甲狀腺功能正常及甲狀腺功能好轉(zhuǎn)均為甲亢治愈。同時(shí)根據(jù)核素平衡法門控心血池顯像技術(shù)，得出左心室收縮功能參數(shù)［左室整體射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、1／3射血分?jǐn)?shù)（1／3EF）、高峰射血率（PER）］及左室舒張功能參數(shù)［高峰充盈率（PFR）、高峰充盈時(shí)間（TPER）］，觀察甲亢性心臟病的恢復(fù)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間兩兩比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的治療情況 本組患者治療1年后隨訪，治愈93例（97.89%），其中，甲狀腺功能正常91例（95.79%），好轉(zhuǎn)2例（2.11%）。陣發(fā)性房顫30例患者均治愈，而持續(xù)性房顫25例患者中，治愈23例（92.00%）。

2.2 治療前后患者FT3、FT4、TSH水平的情況131I治療前后95例患者FT3、FT4、TSH水平見表1，治療后FT3、FT4水平逐漸降低，TSH水平逐漸升高，治療前與治療后各時(shí)間點(diǎn)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 治療前后患者左心室功能狀況對(duì)比 治療后1年對(duì)患者進(jìn)行心臟功能情況復(fù)查，LVEF、1／3EF、PER、PFR、TPER均有改善，與治療前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 131I治療前后甲狀腺激素變化情況（±s）

表1 131I治療前后甲狀腺激素變化情況（±s）

＊：P＜0.05，與治療前比較。

時(shí)間 FT3（pmol／L） FT4（pmol／L） TSH（mU／L）28.60±7.15 75.32±15.20 0.01±0.02治療后3個(gè)月 9.11±3.58＊ 26.12±6.28＊ 0.10±0.08＊治療后6個(gè)月 5.60±1.88＊ 17.25±5.11＊ 1.33±0.31＊治療后1年 4.70±1.33＊ 12.54±4.13＊ 2.55±0.54治療前＊

表2 131I治療前及治療后1年左心室功能參數(shù)情況（±s）

表2 131I治療前及治療后1年左心室功能參數(shù)情況（±s）

＊：P＜0.05，與治療前比較。

時(shí)間 LVEF（%） 1／3EF（%） PER（EDV／S） PFR（EDV／S） TPER（ms）治療前 31.1±5.1 19.2±3.7 2.2±0.6 1.7±0.2 212.9±57.1治療后1年 42.9±4.6＊ 27.1±2.8＊ 3.4±1.2＊ 2.5±0.1＊ 142.3±26.3＊

3 討 論

目前，臨床工作中老年甲亢患者日益多見，由于老年人甲狀腺分泌功能降低，機(jī)體代謝緩慢，組織對(duì)甲狀腺激素反應(yīng)能力減弱，因此老年甲亢癥狀或體征較輕微且不典型，易誤診、漏診，有1／3的患者可無(wú)任何臨床癥狀，同時(shí)老年甲亢常合并多種慢性病，手術(shù)及內(nèi)分泌治療常得不到滿意療效，其中10%～20%的老年甲亢患者以心臟疾病為主要表現(xiàn)。這是由于過多的甲狀腺激素使心肌β受體對(duì)兒茶酚胺敏感性增加，同時(shí)心肌細(xì)胞Na＋-K＋-ATP酶活性增強(qiáng)，促進(jìn)Na＋外流，K＋內(nèi)流，影響心肌細(xì)胞電生理活動(dòng)，使心率增快及心輸出量增加、心臟負(fù)荷加大進(jìn)而促使甲亢性心臟病發(fā)生［6-8］。因此對(duì)老年患者身體健康和生命質(zhì)量帶來了極大的影響。

通常甲亢的治療方法包括抗甲狀腺藥物（ATD）、手術(shù)及131I治療。131I治療時(shí)，其釋放的β射線使增生的甲狀腺組織受到破壞，甲狀腺組織縮小，甲狀腺激素生成減少，從而使T3、T4對(duì)心肌的作用減小，心室收縮力降低，心率減慢，心臟舒張功能得到恢復(fù)，各種伴隨的臨床表現(xiàn)從而也得到了治愈［9-10］。治療甲亢性心臟病在于盡快控制甲亢，131I對(duì)其治療有獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，這是因?yàn)榧卓夯颊哜c／碘共轉(zhuǎn)運(yùn)子（NIS）過度表達(dá)，造成碘離子在甲狀腺過度的濃集。131I在甲狀腺內(nèi)有效半衰期為3.5～4.5d，治療劑量的131I對(duì)甲狀腺作用時(shí)間可達(dá)30～60 d，131I衰變時(shí)發(fā)射的β射線射程平均1.0mm，且能量幾乎被甲狀腺全部吸收，并間接起到手術(shù)的作用［11］。因此，131I的治療是安全的［12］。與ATD相比，131I療效好，復(fù)發(fā)率低，肝臟損傷及白細(xì)胞降低等不良反應(yīng)少。而目前手術(shù)的適應(yīng)證僅限于甲亢合并甲狀腺腫并出現(xiàn)壓迫癥狀或出現(xiàn)甲狀腺腫物。因此，國(guó)外對(duì)老年甲亢患者主張首選放射性131I治療，國(guó)內(nèi)也有越來越多的學(xué)者將131I作為老年甲亢的首選治療方法［13］。

本研究旨在分析131I老年甲亢性心臟病中的療效價(jià)值。結(jié)果顯示，甲亢患者1年131I治愈率為97.89%，與國(guó)內(nèi)類似研究報(bào)道結(jié)果較為接近［14-15］，F(xiàn)T3、FT4、TSH水平也逐漸得到控制，提示放射性131I治療對(duì)甲亢治療有效，其中陣發(fā)性房顫及部分持續(xù)性房顫患者均能恢復(fù)正常，心力衰竭患者的癥狀得到明顯改善，門控心血池顯像所示左室收縮及舒張功能參數(shù)在治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明隨著甲亢的治愈，心臟功能得到一定程度的恢復(fù)，這說明甲亢性心臟病的心臟損害是可逆的，通過治療甲亢對(duì)老年甲亢性心臟病進(jìn)行控制可以取得滿意的效果。

綜上所述，老年甲亢患者首選放射性131I治療是控制甲亢性心臟病的關(guān)鍵，能夠有效控制FT3、FT4、TSH水平，改善患者心功能，并有利于提高老年患者的生活質(zhì)量，從經(jīng)濟(jì)的角度出發(fā)也是有益的。

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