李 健，鄒文娟，梅小平

（1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院傳染科，四川南充637000；2.重慶市中醫(yī)院腫瘤科 400021）

慢性重型乙型肝炎在中國發(fā)病率高（占重型肝炎90%以上）［1-2］，病情危重，病死率高，嚴重威脅著人們的健康。其發(fā)病機制復雜，一直是研究的難點。現(xiàn)有的慢性重型乙型肝炎診斷標準主要根據(jù)其臨床表現(xiàn)及生化指標，診斷明確時再進行治療為時已晚，預后不佳。若在慢性乙型肝炎（CHB）演變成慢性重型乙型肝炎早期甚至在呈重癥肝炎趨勢之前就能準確預測并及時治療將大大改善患者的預后。為了解CSHB患者T細胞亞群與預后的關(guān)系，本文對川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院傳染科2012年1月至2012年12月收住院的CSHB患者85例進行T細胞亞群檢測與分析。現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院傳染科2012年1月至2012年12月住院的慢性重型肝炎患者，診斷符合2000年（西安）中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》的標準［3］，排除其他類型病毒性肝炎、原發(fā)性肝癌或其他肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤、酒精性肝病、藥物性肝炎、自身免疫性肝病和遺傳性肝病等［4-6］；同時排除并發(fā)有嚴重感染、3個月內(nèi)接受過免疫調(diào)節(jié)劑治療及觀察不滿2周的患者。符合并完成觀察的CSHB病例共85例。其中，男66例，女19例；年齡22～75歲，平均（43.1±11.2）歲。85例中，好轉(zhuǎn)組59例，男45例，女14例，年齡29～67歲，平均（48.0±9.8）歲；無好轉(zhuǎn)組（包括2周后死亡13例）26例，男21例，女5例；CHB組每月隨機抽取5例共60例，男45例，女15例，年齡26～63歲，平均（45.3±10.6）歲；對照組20例，均為健康體檢者，男15例，女5例，年齡23～56歲，平均（39.0±11.2）歲。

表1 治療前4組病例肝功PTA和T細胞亞群情況（±s）

表1 治療前4組病例肝功PTA和T細胞亞群情況（±s）

a：P＞0.05，b：P＜0.01，與對照組比較；c：P＜0.01，與 CHB組比較；d：P＞0.05，與無好轉(zhuǎn)組比較。

組別 n CD3（個／μL） CD4＋（個／μL） CD8＋（個／μL） CD4＋／CD8＋ ALT（IU／L） TBil（μmol／L） PTA（%）好轉(zhuǎn)組 59 1 195±412bcd 637±193bcd 567±186bcd 1.21±0.62bcd 346.52±85.63bcd 347.83±58.23bcd 28.60±6.95bcd無好轉(zhuǎn)組 26 1 186±406bc 643±206bc 575±191bc 1.19±0.59bc 339.43±89.45bc 356.75±52.36bc 29.75±5.30bc CHB組 60 1 397±385a 783±217a 629±203a 1.29±0.61a 567.19±235.92b 65.22±45.50b 85.69±19.56b對照組 20 1 495±462 815±225 667±268 1.36±0.62 26.41±9.55 15.23±6.93 95.32±3.21

表2 治療后4組病例T細胞亞群情況（±s）

表2 治療后4組病例T細胞亞群情況（±s）

a：P＞0.05，b：P＜0.01，與對照組比較；c：P＜0.01，d：P＞0.05，與CHB組比較；f：P＜0.01，與無好轉(zhuǎn)組比較。

組別 n CD3（個／μL） CD4＋（個／μL） CD8＋（個／μL） CD4＋／CD8＋ ALT（IU／L） TBil（μmol／L） PTA（%）好轉(zhuǎn)組 59 1 386±356adf 756±213adf 516±205bcf 1.35±0.52adf 215.00±65.60bdf 182.47±45.62bcf 42.65±9.32bcf無好轉(zhuǎn)組 26 905±339bc 560±197bc 405±212bc 1.62±0.54bc 136.00±73.56b，d 425.45±72.46bc 22.51±7.83bc CHB組 60 1 445±367a 796±216a 637±198a 1.36±0.56a 176.00±34.52b 23.76±14.32a 90.58±10.57a對照組 20 1 495±432 815±225 667±268 1.36±0.62 26.41±9.55 15.23±6.93 95.32±3.21

1.2 治療及檢測 入院后予以綜合保肝、血漿及對癥支持治療，出現(xiàn)并發(fā)癥時進行相應治療，未用免疫增強劑和糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑。入院后次日檢測血生化、凝血酶原活動度、T細胞亞群、病毒性肝炎血清學標志物、腹部B超、HBVDNA、自身免疫性肝病抗體，有腹水的患者作腹水生化、常規(guī)檢測。之后每周復查血生化、凝血酶原活動度，每2周查T細胞亞群并記錄相應表現(xiàn)，共觀察4周。生化指標檢測采用美國德靈公司全自動分析儀，PTA檢測用日本東亞CA-1500全自動血凝儀，均由相應公司提供配套試劑。T細胞亞群用美國BD公司calibur流式細胞儀檢測，熒光標記單克隆抗體CD4＋T細胞，CD8＋T細胞均為美國Beckman Coulter公司產(chǎn)品。所有檢測均由專人完成（按說明書操作）。

1.3 預后判斷 治療后根據(jù)病情變化CSHB組分為好轉(zhuǎn)組和無好轉(zhuǎn)組。好轉(zhuǎn)標準：乏力、消化道及腹脹等癥狀明顯好轉(zhuǎn)；總膽紅素（TBil）較基線化驗結(jié)果下降50%以上；凝血酶原活動度（PTA）＞40%，有肝硬化基礎者凝血酶原活動度大于30%且較基線化驗結(jié)果上升10%以上。符合以上全部3項標準者定為好轉(zhuǎn)，否則為無好轉(zhuǎn)?；€化驗結(jié)果為入院時首次化驗結(jié)果或CSHB炎確診時檢驗結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)均采用±s表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，均數(shù)比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前4組病例各項指標情況 CD3、CD4＋T細胞、CD8＋T細胞、CD4＋／CD8＋：CSHB組（好轉(zhuǎn)組和無好轉(zhuǎn)組）較對照組、CHB組均有明顯下降（P＜0.01），好轉(zhuǎn)組與無好轉(zhuǎn)組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），對照組與CHB組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；ALT、TBil、PTA：CSHB好轉(zhuǎn)組、無好轉(zhuǎn)組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與對照組、CHB組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），CHB組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

2.2 治療4周后4組病例各項指標情況 CSHB無好轉(zhuǎn)組CD3、CD4＋T細胞、CD8＋T細胞進一步下降、CD4＋／CD8＋比值上升，好轉(zhuǎn)組 CD3、CD4＋T細胞、CD4＋／CD8＋比值上升，CD8＋T細胞下降。CD3、CD4＋T細胞、CD8＋T細胞、CD4＋／CD8＋比值：無好轉(zhuǎn)組與好轉(zhuǎn)組、CHB組、對照組之間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；CHB組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；好轉(zhuǎn)組與CHB組、對照組之間 CD3、CD4＋T細胞、CD4＋／CD8＋比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；CD8＋T細胞下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。ALT、TBil、PTA：CSHB好轉(zhuǎn)組好轉(zhuǎn)，無好轉(zhuǎn)組損害進一步加重，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），CSHB組（好轉(zhuǎn)組和無好轉(zhuǎn)組）與對照組、CHB組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），CHB組與對照組ALT比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），TBil、PTA差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討 論

HBV感染人體后，所引起的肝臟和其他臟器病變以及疾病的發(fā)生、發(fā)展，與人體的免疫狀態(tài)有一定的關(guān)系。根據(jù)目前的認識，以細胞毒性T淋巴細胞（CTL）介導的細胞免疫反應，在清除HBV和損傷肝細胞2個密切相關(guān)的過程中扮演主要角色［7］。

T細胞由不同的亞群組成，CD4＋、CD8＋細胞代表兩類主要T細胞，CD4＋T細胞主要是輔助型T細胞（Th），Th細胞受抗原刺激后分化為Th1和Th2兩種類型。Th1細胞主要分泌IL-2、IFN-γ、IL-12等細胞因子，促進細胞介導的免疫應答；Th2細胞主要分泌血清IL-4、IL-5、IL-6、IL-10等細胞因子，參與抗體介導的免疫應答［8］。Th在病毒的免疫應答中發(fā)揮中心作用，同時對病毒清除起重要作用［9］。CD8＋T細胞激活和抑制嚴格依賴CD4＋T細胞。CD8＋T細胞主要包括CTL、抑制性T細胞（Ts），Ts通過釋放分泌可溶性介質(zhì)下調(diào)體液免疫和細胞免疫。Ando等［10］在重型肝炎的動物模型中證實導致大量肝細胞壞死的細胞免疫主要由CD8＋T細胞所致。CTL在病毒清除以及肝細胞損傷中可能起關(guān)鍵作用［11］。在正常情況下，兩者保持一定比例，處于動態(tài)平衡狀態(tài)，維持機體細胞免疫功能。為了解CSHB患者T細胞變化情況，本試驗檢測了85例CSHB、60例CHB和20例健康對照組T淋巴細胞亞群，發(fā)現(xiàn)外周血 CD3、CD4＋T 細胞、CD8＋T 細胞、CD4＋／CD8＋：CSHB組（好轉(zhuǎn)組和無好轉(zhuǎn)組）較對照組、CHB組均有明顯下降（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學意義，對照組與CHB組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示CSHB存在細胞免疫功能異常，肝功損害程度與細胞免疫功能異常的程度存在一定相關(guān)性。與辛紹杰等［12］報道的結(jié)果一致，與肖光明等［13］報道的對照組、CHB組患者的結(jié)果有差異，其原因是否與CHB組病情輕重不一有關(guān)，需進一步觀察。重型肝炎患者早期免疫活性CD4＋、CD8＋T細胞引起機體強烈的細胞免疫反應，通過釋放多種淋巴因子誘導炎癥反應而損傷肝細胞。機體在免疫應答清除體內(nèi)病毒及免疫介導的肝細胞損傷過程中，消耗了大量的淋巴細胞，再生補充部分不足以抵消機體淋巴細胞消耗的數(shù)量，就會造成血中淋巴細胞計數(shù)降低，亦可能存在T細胞向肝臟聚集致外周血T細胞亞群減少，在一定程度上反映機體的免疫應答能力過強。

動態(tài)觀察T淋巴細胞亞群的改變發(fā)現(xiàn)，CSHB無好轉(zhuǎn)組CD3、CD4＋T細胞、CD8＋T細胞進一步下降、CD4＋／CD8＋比值上升，好轉(zhuǎn)組 CD3、CD4＋T細胞、CD4＋／CD8＋比值上升，CD8＋T細胞下降，無好轉(zhuǎn)組與好轉(zhuǎn)組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；同期 ALT、TBil、PTA：無好轉(zhuǎn)組損害進一步加重，CSHB好轉(zhuǎn)組好轉(zhuǎn)，兩組比較差異明顯（P＜0.01）。與高海兵等［14］、丁巧云等［15］報道類似，但與辛紹杰等［12］報道的結(jié)果有差異。提示CSHB持續(xù)的細胞免疫功能異常，導致大量肝細胞壞死，肝功損害加重。隨著細胞免疫功能的恢復，肝功好轉(zhuǎn)。

本研究表明，CSHB患者存在細胞免疫功能異常，細胞免疫功能異常的程度與肝功損害程度有一定相關(guān)性，隨著細胞免疫功能的恢復，肝功好轉(zhuǎn)。臨床上通過檢測CSHB患者外周血T細胞亞群變化趨勢對其診斷及預后的判斷有一定的指導意義。

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