陳 灝，楊慶軍，嚴(yán) 宇，吳洪坤，羅永金，余 楊，喻鵬凌

（重慶市中山醫(yī)院心血管外科 400013）

心房顫動（atrial fibrillation，AF）簡稱房顫，是最常見的心律失常，AF總的發(fā)病率為0.4%，隨著年齡增長AF的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達(dá)10%。中國大規(guī)模調(diào)查研究顯示AF患病率為0.77%，男性AF患病率（0.9%）高于女性（0.7%），80歲以上 AF患病率達(dá)7.5%［1］。在風(fēng)濕性心臟病患者中，AF的發(fā)生率明顯升高，在瓣膜手術(shù)患者中發(fā)病率可高達(dá)30%～50%。該類患者若不對AF進(jìn)行處理，絕大部分術(shù)后仍將長期維持AF心律［2-3］，并對患者帶來諸多不利影響，降低生存率，從而引起廣泛關(guān)注。Cox等［4-5］在90年代初發(fā)明的經(jīng)典迷宮手術(shù)及改良迷宮手術(shù)，利用“切-縫”技術(shù)人為地在心房壁造成電絕緣線路，籍此阻斷異常的折返并恢復(fù)竇性心律。該術(shù)式開辟了手術(shù)治療AF的新紀(jì)元，據(jù)其報(bào)道，術(shù)后近期AF免除率可達(dá)95%以上，甚至達(dá)到99%，但由于該手術(shù)復(fù)雜，耗時長且并發(fā)癥多，對手術(shù)醫(yī)生要求高，使得其推廣受到很大限制。直至射頻等能量應(yīng)用在心臟科以來，逐漸出現(xiàn)了以能量損傷代替?zhèn)鹘y(tǒng)的“切-縫”方式達(dá)到電隔離的技術(shù)，其中射頻消融使用最為廣泛。在瓣膜置換的同時使用射頻消融設(shè)備對心房等進(jìn)行消融，是目前應(yīng)用最為廣泛的外科治療AF的方法，在進(jìn)行AF消融和二尖瓣置換時，絕大多數(shù)經(jīng)房間溝路徑完成。本科創(chuàng)新性的經(jīng)房間隔路徑完成了AF消融和二尖瓣、主動脈瓣置換，并用單純瓣膜置換做對照，進(jìn)行了比較，對其安全性和效果進(jìn)行了論證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年1月至2012年1月，在本科同一治療組接受瓣膜手術(shù)的風(fēng)心病患者中，有25例使用Atricure雙極射頻消融鉗進(jìn)行改良迷宮手術(shù)，其中，二尖瓣置換12例，二尖瓣加主動脈瓣置換16例，共有25例行三尖瓣成形（4例使用了成形環(huán)，余采用改良Devega成形術(shù)）；同期單純瓣膜置換患者做對照，其中，單純二尖瓣置換10例，二尖瓣加主動脈搏置換16例，三尖瓣成形20例（使用成形環(huán)3例），兩組患者資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異無顯著性（表1）。

表1 兩組病例術(shù)前資料比較

1.2 手術(shù)方法 所用患者按照相同的術(shù)前準(zhǔn)備，所入選患者由同一小組管理、手術(shù)，二尖瓣置換和消融均采用房間隔路徑完成，兩組瓣膜置換操作方法相同。常規(guī)正中開胸，上下腔靜脈插管、升主動脈插管建立循環(huán)，主動脈根部順灌冷血停搏液，全身降溫至28～30℃，配合局部冰水降溫，完成手術(shù)。右房切口采用右心耳至下腔靜脈，消融患者左心耳常規(guī)切除，對照組不作切除，但有部分行心耳結(jié)扎，三尖瓣成形采用改良Devega或使用成形環(huán)。

1.3 射頻消融方法 本組患者采用Atricure雙極射頻消融鉗完成，路徑按照CoxⅢ 手術(shù)路徑，先分別行兩側(cè)肺靜脈隔離（3例在轉(zhuǎn)機(jī)前完成，10例在并體循環(huán)下完成，15例在停跳下完成），切斷Marshall韌帶，切除左心耳，左房頂消融，將左心耳與右側(cè)肺靜脈隔離線做消融，左心耳至左肺靜脈消融，完成左房頂部消融并使左右肺靜脈隔離的消融環(huán)線之間相連；然后5／0prolene線縫合左心耳；在左房后壁左右下肺靜脈間做一透壁小切口，約0.5～1cm，將消融鉗一極從該切口放入斜竇內(nèi)，分別向左下肺靜脈、二尖瓣、右下肺靜脈做消融隔離，對于左房大的在兩側(cè)肺靜脈間做一豎直隔離線；這樣左房消融完成，并形成BOX消融（圖1）。有24例右房消融在心臟復(fù)跳后進(jìn)行，分別行三尖瓣環(huán)至右肺靜脈隔離，三尖瓣峽部消融。術(shù)后常規(guī)安置右室臨時起搏線備用。

圖1 左房后壁切口行左房消融示意圖

1.4 術(shù)后管理及隨訪 術(shù)后當(dāng)天即給予胺碘酮600mg泵入，拔管后改為口服，按第1周0.6g／d，第2周改為0.4g／d，第3周改為0.2g／d，持續(xù)3個月。如果心律持續(xù)低于60次／分，則不給胺碘酮，或者給藥后持續(xù)低于60次／分，則停藥。術(shù)后早期持續(xù)心電監(jiān)測3d，術(shù)后1周Holter檢查、心臟彩超檢查，出院后每月心電圖或Holter檢查，術(shù)后6個月行心臟彩超、Holter檢查。24hHolter檢查若有持續(xù)時間大于30s的顫動為非竇性心律。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 收集術(shù)中及術(shù)后資料，包括手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、阻斷時間、術(shù)后引流量、術(shù)后ICU時間，住院時間、心電圖結(jié)果、心臟彩超結(jié)果等數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)均采用±s表示，各組數(shù)據(jù)先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合者采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，每組術(shù)前、后對比采用配對t檢驗(yàn)，術(shù)后ICU時間和為非正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)，消融效果比較采用四格表法。

2 結(jié) 果

全組患者均存活，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。消融組術(shù)后竇性維持例數(shù)大大高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2），其中，消融組有2例持續(xù)性AF，偶有竇性，1例陣性AF，1例竇性伴陣性房撲，而對照組中，只有5例為竇性心律，20例為持續(xù)性AF，1例房撲伴AF。消融組在術(shù)后3個月時竇性率有降低表現(xiàn)，呈淺“V”樣，而對照組則一直呈下降趨勢（圖2）；消融組手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、阻斷時間均比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后引流量、ICU時間、住院時間方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）；每組病例術(shù)前、術(shù)后左房大小均有縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)前左房、左室舒末徑、左室射血分?jǐn)?shù)等沒有明顯差異，術(shù)后消融組左房大小比對照組小，左室射血分?jǐn)?shù)改善較對照組更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而左室舒末徑無明顯差異（表4）。

表2 兩組患者術(shù)后6個月竇性心律維持情況

圖2 術(shù)后竇性率變化情況

表3 兩組患者手術(shù)及住院時間比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)及住院時間比較（±s）

項(xiàng)目 消融組（n＝28） 對照組（n＝26）P 285.38±59.65 255.56±65.65 0.020 2 CPB時間（min） 170.62±41.43 141.32±53.71 0.023 9阻斷時間（min） 122.86±33.09 102.54±42.83 0.052 0 ICU滯留時間（h） 38.07±15.84 38.54±14.73 0.800 4術(shù)后總引流量（mL） 565.20±201.55 462.21±330.76 0.191 2術(shù)后住院時間（d）手術(shù)時間（min）10.59±2.94 10.24±3.60 0.869 2

表4 兩組患者術(shù)后6個月彩超隨訪比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后6個月彩超隨訪比較（±s）

項(xiàng)目 消融組（n＝28） 對照組（n＝26）P左房徑（mm）46.76±10.60 56.19±13.53 0.043 2左室舒末徑（mm） 47.52±10.31 51.59±11.82 0.238 3右房前后直徑（mm） 34.28±9.30 42.37±18.43 0.704 5右室前后徑（mm） 22.43±6.025 21.25±5.77 0.826 4左室射血分?jǐn)?shù)（%）57.68±11.56 55.22±6.19 0.040 4

3 討 論

心臟瓣膜病并發(fā)AF在臨床中常見，手術(shù)單純解決瓣膜問題，術(shù)后AF常持續(xù)存在［2-3］，而迷宮手術(shù)提供了一個解決的方法，但傳統(tǒng)的迷宮手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、死亡率也偏高，臨床可行性低，直到出現(xiàn)術(shù)中消融技術(shù)后，該困難得以克服［4］。盡管消融技術(shù)有多種，但臨床上常用者為射頻消融技術(shù)。消融器械有單極筆和雙極消融鉗，目前對雙極消融鉗評價(jià)較高［6-7］。目前，Atricure雙極鉗使用最為廣泛［8］，本研究采用Atricure雙極射頻消融鉗進(jìn)行術(shù)中消融，完成了所有入選手術(shù)。

AF消融主要部分在左房，絕大多數(shù)采用房間溝路徑完成瓣膜置換及左房消融［9］，經(jīng)房間隔路徑完成消融尚無報(bào)道。本試驗(yàn)采用房間隔路徑完成二尖瓣瓣膜置換及左房消融，無手術(shù)死亡率，術(shù)后隨訪6個月無死亡發(fā)生，手術(shù)引流量、術(shù)后ICU滯留時間、住院時間等與常規(guī)手術(shù)相比均無明顯差異，由此證明經(jīng)房間隔路徑完成左房消融安全可行。

在臨床中，常遇到左房較大的病例，這種左房后壁較寬，有時消融鉗不能一次鉗夾整個后壁，容易導(dǎo)致組織折疊，而降低透壁效果，結(jié)果使AF復(fù)發(fā)增加［10］。因此，作者經(jīng)左房后壁左右下肺靜脈間切口，以便于消融鉗鉗夾后壁，形成充分透壁效果；同時在后壁更容易形成Box，從解剖上也更能趨近于二尖瓣瓣環(huán)，從而提高消融成功率［11-12］。本試驗(yàn)消融組術(shù)后6個月竇性心律維持率在85.71%，與其他經(jīng)房間溝路徑消融結(jié)果相似、甚至更好［13］。該組入選病例均為永久性AF，時間都在1年以上，左房徑平均在55mm，個別超過70mm，能有這樣的結(jié)果，也預(yù)示該方式的效果甚至可能超過經(jīng)房間溝消融。

在手術(shù)時間上看，平均要比非消融組增加大約30min，體外循環(huán)時間也大致如此，提示整個消融耗時大約在30min左右，與其他的研究相似［14］。主動脈阻斷時間增加大約20min，是因?yàn)橛曳肯诤筒糠址戊o脈隔離是在并體循環(huán)下完成。

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