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1例軍團(tuán)菌肺炎患者的治療分析

2013-03-05 10:08趙艷潔
中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2012年34期
關(guān)鍵詞:莫西沙星診斷

趙艷潔

[摘要]軍團(tuán)菌病是由軍團(tuán)菌科細(xì)菌所致的肺部感染。其中革蘭染色陰性嗜肺軍團(tuán)菌是引起軍團(tuán)菌肺炎最重要的一種。本文通過對(duì)1例該病患者的藥物治療過程,探討其治療方案,軍團(tuán)菌應(yīng)遵循敏感、足量、足程的抗菌藥物治療原則。軍團(tuán)菌被認(rèn)為是機(jī)會(huì)性致病菌。在診斷不明原因呼吸道感染發(fā)熱患者時(shí)應(yīng)該考慮軍團(tuán)菌病的可能,尤其排除其他疾病時(shí)應(yīng)高度重視軍團(tuán)菌病,以便合理選擇抗生素。

[關(guān)鍵詞]軍團(tuán)菌;診斷;抗感染藥物;莫西沙星

[中圖分類號(hào)]R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721(2012)12(a)-0143-02

軍團(tuán)菌病由軍團(tuán)菌科細(xì)菌所致的肺部感染,臨床有兩種類型,為肺炎型、流感樣型,軍團(tuán)菌肺炎進(jìn)展嚴(yán)重者可引起呼吸衰竭,因此早期診斷及選用合適的抗菌藥物治療,可降低病死率。本文筆者就1例軍團(tuán)菌肺炎患者診治過程進(jìn)行分析如下:

1臨床資料

患者于某,年輕女性,于2012年8月18日以“發(fā)熱4d,咳嗽、咳痰1d”入院?;颊?d無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫波動(dòng)在38.0~40.0℃,全天體溫均高,發(fā)熱前無寒戰(zhàn)表現(xiàn),1d前開始出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰,無咯血,無胸痛,無氣短,就診于醫(yī)大二院,行肺部CT檢查提示雙肺多發(fā)炎癥,靜滴阿奇霉素后癥狀無好轉(zhuǎn),故來診。

既往有甲狀腺功能亢進(jìn)史,病史1年,目前丙硫氧嘧啶片50mg口服,日2次;青霉素及頭孢類藥物皮試陽(yáng)性。入科查體:體溫39.8℃,脈搏110/min,呼吸20/min,血壓100/60mmHg;急性病容,雙肺聽診呼吸音清,未聞及干濕啰音,心率110/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,腹軟,無壓痛,雙下肢無浮腫。輔助檢查:肺部CT雙肺多發(fā)炎癥改變;血常規(guī)白細(xì)胞9.2×109/L,中性粒細(xì)胞百分比為78%,血紅蛋白121g/L,血小板197×109/L。

患者入院后查血?dú)夥治觯簆H7.479;PCO230.3mmHg;PO240.1mmHg。提示患者現(xiàn)在處于低氧狀態(tài),給予吸氧改善。因患者在院外曾靜脈滴注阿奇霉素,但癥狀不見好轉(zhuǎn),經(jīng)治醫(yī)生給予了厄他培南抗感染,患者高熱加用血必凈清熱解毒抗感染,清除細(xì)胞內(nèi)毒素;咳嗽、咳痰給予鹽酸氨溴索粉針和羧甲司坦片化痰,經(jīng)過3d的治療,患者仍然高熱不退,癥狀不見好轉(zhuǎn)。檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào),血清結(jié)核桿菌抗體陰性;結(jié)核菌涂片檢查陰性;肺炎支原體血清學(xué)實(shí)驗(yàn)陰性;沙眼衣原體肺炎血清學(xué)陰性;呼吸道合胞病毒(RSV)抗體IgM陰性;腺病毒(ADV)抗體IgM陰性;巨細(xì)胞病毒(CMV)抗體IgM陰性;柯薩奇病毒抗體IgM陰性;EB病毒抗體IgM陰性;只有噬肺軍團(tuán)菌抗體陽(yáng)性;C-反應(yīng)蛋白170mg/L。因肺部多發(fā)占位性病變,考慮非典型致病菌感染,同時(shí)不排除非感染性因素所致肺炎,完善ANCA檢查及相關(guān)檢查,ANCA結(jié)果為陰性?;颊吣壳八玫目垢腥舅幬餅槎蛩嗄希狄环N新型碳青霉烯類抗生素,具有抗菌譜廣,應(yīng)用已超過3d,但患者的體溫仍不下降,C-反應(yīng)蛋白一直很高,說明該藥不理想?;颊哕妶F(tuán)抗體陽(yáng)性,考慮可能為非典型致病菌感染,改選為呼吸氟喹諾酮類的莫西沙星,其對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌、抗酸菌和非典型微生物如支原體、衣原體和軍團(tuán)菌等均具有良好的抗菌活性;腎功能損害和輕度肝功能不全的患者無需調(diào)整劑量;喹諾酮類藥物在細(xì)胞內(nèi)的有效濃度高[1-2]。經(jīng)過3d用藥,病情好轉(zhuǎn),無發(fā)熱,C-反應(yīng)蛋白下降為89.5mg/L,提示當(dāng)前治療有效,繼續(xù)目前治療。患者用藥9d后,復(fù)查CT提示雙肺病變較前明顯吸收,C-反應(yīng)蛋白接近正常值為9.57mg/L。準(zhǔn)予出院,院外繼續(xù)抗感染治療,莫西沙星片400mg口服,日1次,連續(xù)服用1~2周,定期復(fù)查肺部CT。

2討論

軍團(tuán)菌病由軍團(tuán)菌科細(xì)菌所致的肺部感染。臨床有兩種類型,一種為軍團(tuán)病,也稱肺炎型;另一種為龐提亞克熱,又稱流感樣型[3]。其中革蘭染色陰性嗜肺軍團(tuán)菌是引起軍團(tuán)軍肺炎最重要的一種。其潛伏期2~10d,高熱(弛張熱)呼吸系統(tǒng)癥狀及全身中毒性表現(xiàn)為乏力、肌痛、頭痛,常有干咳或少量黏液痰,可帶血,少有膿性,胸痛、腹瀉常見,有時(shí)伴有腎功能損害、動(dòng)脈血?dú)夥治隹商崾镜脱跹Y,嚴(yán)重者有神經(jīng)癥狀,如感覺遲鈍、譫妄。隨著病變進(jìn)展,重者可發(fā)生呼吸衰竭。該病多發(fā)于夏秋季,既可暴發(fā)流行也可散發(fā),以氣溶膠的方式傳染宿主,該菌存在于水和土壤中,常經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)和霧化吸入而被吸入[4],引起呼吸道感染,各年齡均可發(fā)生,但年老體弱、有慢性病者及免疫功能低下者易患本病。檢查提示白細(xì)胞升高,血清軍團(tuán)菌抗體滴度升高,尿抗原陽(yáng)性;胸部X線:病變雙側(cè)、多發(fā)多樣性;大片、斑片、斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀影;可出現(xiàn)空洞。尸檢常見大葉性肺炎或大葉融合性肺炎。

軍團(tuán)菌對(duì)青霉素類、頭孢菌素類和碳青霉烯類、氨曲南通常耐藥,對(duì)氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類通常敏感[5]。為此治療方案首選大環(huán)內(nèi)酯類的紅霉素1~2g/d,分4次口服或靜脈,療程2~3周??梢约佑美F?、多西環(huán)素。嚴(yán)重者選用氟喹諾酮類或新一代大環(huán)酯類。療程3周以上,否則易復(fù)發(fā)。

早期診斷及選用合適的抗菌藥物治療,可降低病死率。喹諾酮類及新一代的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物較紅毒素對(duì)吞噬細(xì)胞穿透力更強(qiáng),細(xì)胞內(nèi)藥物濃度更高,已成為治療軍團(tuán)菌肺炎的一線用藥。對(duì)于重癥患者,喹諾酮類的臨床療效優(yōu)于大環(huán)內(nèi)酯類。單一抗生素?zé)o效時(shí),可考慮聯(lián)合用藥。3周的治療對(duì)避免復(fù)發(fā)是必要的。在當(dāng)前嚴(yán)峻的細(xì)菌耐藥形勢(shì)下,傳統(tǒng)的升階梯治療方案顯得越來越不恰當(dāng),初始治療不適當(dāng)將明顯增加感染者在ICU或醫(yī)院的住院時(shí)間,增加死亡率[6]。

軍團(tuán)菌被認(rèn)為是機(jī)會(huì)性致病菌。在患有慢支、肺結(jié)核、哮喘、糖尿病等基礎(chǔ)病時(shí)和患者存在機(jī)體免疫力下降或長(zhǎng)期應(yīng)用激素類藥時(shí)合并該菌感染可能性大增。但因?yàn)樵摬o特征性癥狀、體正及胸部X線表現(xiàn),而容易被忽視[7-9]。因此,在診斷不明原因呼吸道感染發(fā)熱患者時(shí)應(yīng)該考慮軍團(tuán)菌病的可能,尤其排除其他疾病時(shí)應(yīng)高度重視軍團(tuán)菌病,以便合理選擇抗生素。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 朱翔,畢筱剛,席去,等.細(xì)胞內(nèi)抗嗜肺軍團(tuán)菌藥物有效濃度測(cè)定[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào),2010,31(2):282-292.

[2] 孫軍平,張睢楊.軍團(tuán)菌病研究進(jìn)展[J].國(guó)際呼吸雜志,2012,32(6):435-438.

[3] 路鳳,金銀龍,程義斌.軍團(tuán)菌病的流行概況[J].中外醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)分冊(cè),2008,35(2):78-83.

[4] 朱俊賢,蔡翁義.軍團(tuán)菌病的國(guó)境衛(wèi)生檢疫[J].旅行醫(yī)學(xué)科學(xué),2009,6(15):12-14.

[5] 桑福德.抗微生物治療指南[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2011:67-72.

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[8] 張峙,葉寰.軍團(tuán)菌肺炎11例誤診分析[J].臨床誤診誤治,2000,13(6):420.

[9] 高香梅.軍團(tuán)菌肺炎八例誤診原因分析[J].臨床誤診誤治,1998,11(3):169.

(收稿日期:2012-09-07 本文編輯:魏玉坡)

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