游慶朋

（河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院病理科，河北邢臺(tái)054001）

·臨床研究·

乳腺葉狀腫瘤病理分析

游慶朋

（河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院病理科，河北邢臺(tái)054001）

乳腺腫瘤；病理學(xué)；治療

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumor，PT）是一組與纖維腺瘤（fibroadenoma，F(xiàn)A）相似程度極高的局限性雙相分化腫瘤，由雙層上皮構(gòu)成的裂隙及其周圍分布豐富的間葉成分共同形成的葉狀結(jié)構(gòu)是這類腫瘤最具有說明性的特征。PT的良性病變被廣泛接受，但可經(jīng)常復(fù)發(fā)。本病發(fā)病率低，少數(shù)患者經(jīng)血轉(zhuǎn)移。依據(jù)間葉成分（間質(zhì)成分）是否表現(xiàn)為肉瘤樣特征，PT可呈現(xiàn)介于FA和純間質(zhì)肉瘤之間的形態(tài)特征，其惡性程度由基質(zhì)決定，占所有乳腺腫瘤的0.3%～0.9%，根據(jù)其形態(tài)及所預(yù)示的生物學(xué)行為，采用“葉狀腫瘤”的名稱，并分為非特殊類型、良性、交界性和惡性，導(dǎo)管周間質(zhì)肉瘤幾類［1］。本文收集38例PT患者的臨床、病理資科并結(jié)合文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2001年1月—2011年8月河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院病理科診斷為PT患者38例，均為女性，年齡20～52歲，平均44歲；左側(cè)26例，右側(cè)12例，均為單側(cè)發(fā)??；外上象限12例，外下象限9例，內(nèi)上象限9例，內(nèi)下象限8例；病程為1個(gè)月～11年，平均24個(gè)月。均經(jīng)3名病理學(xué)醫(yī)師按WHO新分類診斷標(biāo)準(zhǔn)確診［1］。所有患者均表現(xiàn)為乳腺腫塊，單側(cè)性。腫塊直徑1～15cm，平均9cm。與乳腺組織分界清楚者20例，但無真性包膜，分界欠清者18例。7例有腫塊短時(shí)間內(nèi)迅速增大的病史，13例有復(fù)發(fā)史，3例患者發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。乳腺局部擴(kuò)大切除30例，改良根治標(biāo)本8例。

1.2 分類標(biāo)準(zhǔn)：按照2003年WHO乳腺葉狀腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)［2］分類，見表1。

表1 乳腺葉狀腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)

1.3 方法：38例標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。

2 結(jié) 果

2.1 病理資料：良性葉狀腫瘤30例，交界性葉狀腫瘤5例，惡性葉狀腫瘤3例。乳腺組織分界清楚者20例，但無真性包膜，分界欠清18例。腫瘤多為邊界清楚、質(zhì)硬的膨脹性腫塊，切面粉白色質(zhì)韌，灰褐色少見，呈區(qū)域性黏液樣，較大病變明顯見到特征性漩渦狀結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)出葉芽狀裂隙，大的病變亦可見到壞死和出血。

鏡下葉狀腫瘤特征表現(xiàn)為良性導(dǎo)管和間質(zhì)纖維化灶性鈣化并且上皮增生進(jìn)入管內(nèi)的生長(zhǎng)方式，葉狀突起凸入擴(kuò)張導(dǎo)管腺腔。腺上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞共同構(gòu)成上皮成分。鱗化和上皮增生已經(jīng)被廣泛鏡檢證實(shí)，大汗腺化生雖偶爾可見。良性葉狀腫瘤中間質(zhì)與纖維腺瘤更生長(zhǎng)更加豐富，大量核形態(tài)單一的梭形細(xì)胞存在，核分裂罕見。間質(zhì)細(xì)胞較密集區(qū)域存在于緊靠上皮周圍發(fā)生的病變。常見細(xì)胞疏松、透明變、黏液變，非常大的腫瘤可見壞死。偶然存在怪異巨細(xì)胞，不把它作為惡性標(biāo)志。有時(shí)非常小的瘤組織伸入周圍間質(zhì)，外科切除時(shí)遺漏成為局部復(fù)發(fā)原因。

惡性PT的邊界為浸潤(rùn)表現(xiàn)非常明顯，不表現(xiàn)推擠，明確的間質(zhì)表現(xiàn)肉瘤性質(zhì)，通常為纖維肉瘤，異源性分化（脂肪、骨、軟骨和橫紋?。?。

交界性PT顯示中間型特點(diǎn)，間質(zhì)常類似低級(jí)別的纖維肉瘤。

2.2 治療及隨訪：乳腺局部擴(kuò)大切除30例，改良根治標(biāo)本8例。所有患者術(shù)后均未行放療和化療。所有患者中復(fù)發(fā)者13例（圖1），發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移3例（圖2），死亡2例。

3 討 論

3.1 臨床特點(diǎn)：患者通常發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺包塊，且并無任何臨床癥狀，腫瘤生長(zhǎng)持續(xù)增大，X線片并不能鑒別出葉狀腫瘤與纖維腺瘤。由于體積巨大的腫瘤（＞10cm）不斷生長(zhǎng)，持續(xù)的拉伸造成壓力過大，使皮膚變得光澤并顯示皮膚下淺靜脈，對(duì)皮膚生長(zhǎng)無破壞，只是表現(xiàn)出繼發(fā)性缺血，乳頭及其皮膚固定回縮并不表現(xiàn)出惡性腫瘤行為。無明確的真性包膜，表面常見結(jié)節(jié)狀突起。生長(zhǎng)迅速或突然增大是該腫瘤的特點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)引起重視?？梢娔[瘤組織生長(zhǎng)于皮膚以及胸肌之中，從而明確其惡性特征。大多數(shù)淋巴結(jié)腫大以感染性淋巴結(jié)炎為主并不是腫瘤組織，不發(fā)生轉(zhuǎn)移。

3.2 病理特點(diǎn)：①大體肉眼檢查PT雖然表現(xiàn)為質(zhì)地較硬，粉紅褐色，切割表面灰白色斑駁的紅褐色，肉質(zhì)，柔軟，具有光滑的紋理表面上可見多量黏液。它有一個(gè)相對(duì)邊緣清楚的、切割表面是卷曲的裂隙似葉芽狀突起及漩渦狀結(jié)構(gòu)，它的分葉狀可發(fā)生肉質(zhì)變和質(zhì)地堅(jiān)硬區(qū)域，雖無完整包膜但是在外科手術(shù)中很容易將腫瘤剝離出來。大的病變可存在出血、壞死。②鏡下PT的典型表現(xiàn)為良性導(dǎo)管和間質(zhì)纖維化灶性鈣化并且上皮增生，分葉狀突出物生長(zhǎng)于擴(kuò)張的管腔內(nèi)。肌上皮細(xì)胞和腺上皮共同構(gòu)成上皮成分。但是鱗化和上皮增生卻被廣泛鏡檢證實(shí)，大汗腺化生雖偶爾可見。由于構(gòu)成比纖維腺瘤更加豐富間質(zhì)細(xì)胞的良性葉狀腫瘤，大量核形態(tài)單一的梭形細(xì)胞存在，核分裂罕見。間質(zhì)細(xì)胞較密集區(qū)域存在于緊靠上皮周圍發(fā)生的病變。間質(zhì)中?？梢姷酱罅考?xì)胞疏松、玻璃樣變性、鈣化或黏液樣變區(qū)。在體積巨大的腫瘤中可見壞死區(qū)。偶爾可見到奇特的巨細(xì)胞，但并不是標(biāo)志性細(xì)胞形態(tài)。惡性葉狀腫瘤，浸潤(rùn)周圍組織而不是向周圍擠壓性生長(zhǎng)，間質(zhì)呈明顯肉瘤樣特征，通常表現(xiàn)為纖維肉瘤，間質(zhì)細(xì)胞更加豐富，腫瘤中也可見其他類型分化。如脂肪、骨、軟骨、橫紋肌。本組未見異源性分化。交界性腫瘤顯示增生的細(xì)胞異型更加明顯，但沒有明顯的浸潤(rùn)，上皮下間質(zhì)細(xì)胞適中，無壞死。部分區(qū)域顯示與周圍組織界限不清［3］。

3.3 鑒別診斷：良性PT與FA通過臨床各種診斷較難鑒別，通過計(jì)數(shù)其間質(zhì)細(xì)胞增生程度以及導(dǎo)管上皮形成獨(dú)特的結(jié)構(gòu)。一個(gè)高度細(xì)胞腫瘤由梭形細(xì)胞和多形性為主，核深染，核分裂像多并且形態(tài)奇特。單核，雙核，多核破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞也能看到。少數(shù)的與良性導(dǎo)管上皮進(jìn)行鑒別。外周結(jié)節(jié)區(qū)域顯示出壓縮葉狀結(jié)構(gòu)良性間質(zhì)細(xì)胞圍繞此形成封閉狀態(tài)，為高級(jí)別的惡性葉狀腫瘤的組織病理學(xué)提供了診斷依據(jù)［4］。B超圖像PT與FA類似，鑒別困難，但PT腫塊較大，內(nèi)部回聲不均勻，常呈分葉狀。彩色多普勒血流圖像顯示血供豐富［5］。多形性惡性纖維組織細(xì)胞瘤，間葉性成分雖然多樣且沒有導(dǎo)管上皮性成分，但是其異源性分化卻并不多見。癌肉瘤由惡性上皮和惡性間質(zhì)成分組成，細(xì)胞角蛋白和波形蛋白陽性，常有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［6］。乳腺肉瘤及淋巴瘤，惡性葉狀腫瘤有間葉性和上皮性同時(shí)存在，且顯示巨大的灰白色腫瘤囊性區(qū)域，乳腺肉瘤只有間葉成分且惡性程度較高。乳腺淋巴瘤腫瘤切面雖表現(xiàn)均質(zhì)細(xì)膩外觀，但鏡下顯示淋巴細(xì)胞異型性，免疫組織化學(xué)淋巴細(xì)胞抗體，CD 20、CD79、白細(xì)胞共同抗原顯示強(qiáng)陽性。

3.4 治療及預(yù)后：葉狀腫瘤的治療以邊緣外2cm局部廣泛切除為首選。良性和惡性葉狀腫瘤局部復(fù)發(fā)以及高級(jí)別的惡性腫瘤有轉(zhuǎn)移的發(fā)生率25%。復(fù)發(fā)腫瘤在切除的邊緣中存在確定的臨床結(jié)果的組織學(xué)特征。發(fā)現(xiàn)所有的良性腫瘤，復(fù)發(fā)是由于在最初的治療過程中切除不完全徹底，而完全切除腫瘤無復(fù)發(fā)。與其他的乳腺腫瘤不同的是，其易感因素和葉狀腫瘤的病因是未知的。體積巨大的腫瘤惡性可能性大，有基質(zhì)增生被確定為是侵襲性行為最重要的先兆。葉狀腫瘤與絕經(jīng)前或絕經(jīng)后狀態(tài)的發(fā)生發(fā)展沒有任何關(guān)系。從而也否定了任何使用避孕藥的風(fēng)險(xiǎn)。放射治療通常都不會(huì)在PT的常規(guī)治療方式發(fā)揮作用。在大多數(shù)情況下，腋窩淋巴結(jié)表現(xiàn)不明顯。一個(gè)原因是，這些腫瘤的轉(zhuǎn)移主要是通過血行轉(zhuǎn)移，所以腋窩淋巴結(jié)中很少涉及。10%～15%患者將發(fā)生腋窩淋巴結(jié)腫大，但通常的結(jié)果顯示是感染反應(yīng)性增生、壞死性淋巴結(jié)炎而不是轉(zhuǎn)移。由于惡性行為以血行轉(zhuǎn)移為主，不主張清掃腋窩淋巴結(jié)［7］，但是對(duì)于活檢證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可行改良根治手術(shù)［8］。鑒于細(xì)胞學(xué)對(duì)于PT與FA的鑒別并不能取得滿意的結(jié)果，因此還是通過組織學(xué)病理觀察得以確診。手術(shù)治療為首選，但是放療用于切除后的預(yù)防復(fù)發(fā)可以起到一定的效果，但仍有待于進(jìn)一步明確劑量，化學(xué)治療無相關(guān)報(bào)道。（本文圖見封三）

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）09-1089-03

2013-01-24；

2013-03-15

游慶朋（1963-），男，河北平鄉(xiāng)人，河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院主管技師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事腫瘤病理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.038