呂振曄，錢振淵，葉再元，孫元水

遠(yuǎn)端胃癌術(shù)后胃癱多因素分析

呂振曄，錢振淵，葉再元，孫元水

目的:探討分析引起遠(yuǎn)端胃癌術(shù)后胃癱綜合征的可能因素。方法：回顧分析行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的1046例患者的臨床資料，通過多因素Logistic回歸分析和單因素χ2檢驗(yàn)分析12個(gè)可能引起胃癱發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：性別、圍手術(shù)期高血糖、術(shù)前營養(yǎng)不良、焦慮、術(shù)前幽門梗阻、畢II式吻合、術(shù)后第2天低蛋白血癥與胃癱發(fā)生有關(guān)；術(shù)中迷走神經(jīng)干保留是術(shù)后胃癱的保護(hù)性因素。結(jié)論：遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后胃癱由多種因素共同作用，積極處理這些因素有助于預(yù)防和減少術(shù)后胃癱的發(fā)生。

遠(yuǎn)端胃切除術(shù)；胃癱綜合征；多因素分析

術(shù)后胃癱綜合征(postoperative gastroparesis syndrome，PGS)又稱殘胃功能排空障礙，是指腹部手術(shù)后繼發(fā)出現(xiàn)的非機(jī)械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要表現(xiàn)的胃動(dòng)力紊亂綜合征，是腹部手術(shù)尤其是遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率均在在4%以上[1-2]。本研究采用非條件Logistic回歸分析導(dǎo)致胃癌PGS的影響因素，探討胃癱發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院2000年6月—2011年6月行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（遠(yuǎn)端胃大部切除加消化道重建）1046例，男性625例，女性421例；年齡20～88歲，中位年齡58.5歲。出現(xiàn)PGS 56例（5.4%)，女39例 (70%)，男17例(30%)；胃癱診斷符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 分析方法與指標(biāo) 選取12個(gè)可能影響胃癌根治術(shù)后PGS發(fā)生的因素，包括年齡(分為＜40歲，40～60歲，≥60歲三組)、性別、糖尿病史、圍手術(shù)期高血糖(血糖≥8 mmol／L，連續(xù)3 d以上)、術(shù)前營養(yǎng)不良（血紅蛋白＜100 g/L或血清白蛋白＜30 g/L）、焦慮(SAS評(píng)分≥45分)、術(shù)前幽門梗阻、術(shù)中保留迷走神經(jīng)干、畢II吻合、術(shù)中出血量（是否大于400 mL）、術(shù)后第2 d低蛋白血癥及術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù) 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，單因素分析及多因素非條件向后逐步Logistic回歸分析，P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差別有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素χ2檢驗(yàn) 結(jié)果表明，性別、圍手術(shù)期高血糖、術(shù)前營養(yǎng)不良、焦慮、術(shù)前幽門梗阻、畢II式吻合、術(shù)后第2 d低蛋白血癥及術(shù)中保留迷走神經(jīng)干與PGS發(fā)生有關(guān)(P＜0.05)，見表1。

表1 單因素χ2檢驗(yàn)分析胃癱發(fā)生因素結(jié)果

2.2 多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生PGS為應(yīng)變量，將可能影響胃癱綜合征發(fā)生12個(gè)因素作自變量，作多因素非條件向后法logistic回歸分析(納入＜0.05，剔除＞0.1)，結(jié)果表明女性、高齡、圍手術(shù)期高血糖、焦慮、術(shù)前幽門梗阻和術(shù)后第2 d低蛋白血癥是PGS發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR＞1，P＜0.05)；術(shù)中保留迷走神經(jīng)干是PGS的保護(hù)性因素(OR＜1，P＜0.05)。

3 討論

術(shù)后胃癱是腹部手術(shù)的一種并發(fā)癥,以胃流出道非機(jī)械性梗阻為主要表現(xiàn),發(fā)病率有逐步增加的趨勢,但發(fā)病機(jī)制仍不清楚,可能與胃大部切除導(dǎo)致胃電起搏點(diǎn)破壞、胃腸運(yùn)動(dòng)失調(diào)、迷走神經(jīng)切除等有關(guān)。PGS的發(fā)生是多因素綜合作用的結(jié)果,各個(gè)因素之間具有交互作用,干擾真正的致病因素。本文采用Logistic逐步回歸分析，克服了單因素分析的片面性。本研究結(jié)果顯示，女性、高齡、圍手術(shù)期高血糖、焦慮、術(shù)前幽門梗阻和術(shù)后第2 d低蛋白血癥，是PGS發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR＞1，P＜0.05)；術(shù)中保留迷走神經(jīng)干是PGS的保護(hù)性因素(OR＜1，P＜0.05)。其中術(shù)前幽門梗阻是導(dǎo)致術(shù)后胃癱的最重要因素（B=3.260，OR=26.055），該危險(xiǎn)因素的存在，使胃癱發(fā)生率增加了26倍。與單因素分析結(jié)果不同，高齡在多因素回歸分析中同樣被認(rèn)為是導(dǎo)致術(shù)后胃癱的重要因素（B=0.754，OR=2.124），年齡分層后的臨床意義為，年齡每增加20歲，則胃癱發(fā)生的可能性增加2.124倍。術(shù)前幽門梗阻是造成術(shù)后胃癱最主要的危險(xiǎn)因素，本文56例陽性病例中，有42例存在術(shù)前幽門梗阻，其相對(duì)危險(xiǎn)度高達(dá)26.055。其原因可能是，這部分患者術(shù)前長期胃內(nèi)食糜及胃液潴留，胃蠕動(dòng)受抑制，胃壁水腫，術(shù)后更容易導(dǎo)致胃腸壁及吻合口水腫，可產(chǎn)生局限性運(yùn)動(dòng)功能障礙。術(shù)后低蛋白同樣可造成胃腸壁及吻合口水腫。因此，我們對(duì)于術(shù)前存在幽門梗阻的患者，采取足夠長時(shí)間的胃腸減壓，洗胃，改善營養(yǎng)，減輕胃壁水腫等治療，再行手術(shù)切除。同時(shí)術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，使殘胃有足夠時(shí)間得以休息，有利于殘胃胃壁及吻合口水腫消退，減少胃癱發(fā)生率。

焦慮是PGS的第二大危險(xiǎn)因素，女性患者更易出現(xiàn)焦慮。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，PGS中82%為女性[4]。焦慮可導(dǎo)致體內(nèi)一系列激素水平改變，包括激肽酶、5-HT4、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等的改變，從而減弱胃平滑肌蠕動(dòng)功能，導(dǎo)致食糜及胃腸液潴留，促進(jìn)胃癱發(fā)生。焦慮狀態(tài)的持續(xù)存在，使體內(nèi)激素水平難以改善，胃癱發(fā)生后難以恢復(fù)，其與難治性胃癱關(guān)系尤為密切[5]。綜合性心理干預(yù)，有利于充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)形成心理與生理、內(nèi)因與外因的良性互動(dòng)，使植物神經(jīng)功能、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)趨于正常，有利于加速患者的康復(fù)進(jìn)程[6]。我們對(duì)于胃癱患者，給予積極的心理治療。首先評(píng)估患者的認(rèn)知，由經(jīng)治醫(yī)生及主管護(hù)士重新復(fù)習(xí)患者病史，了解患者的社會(huì)關(guān)系、文化程度等情況，評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理需求。其次，以通俗易通的語言，講解發(fā)生PGS的原因、治療方法及可能持續(xù)的時(shí)間，鼓勵(lì)患者克服不良情緒。對(duì)陪伴患者的家屬進(jìn)行疾病教育，同時(shí)告知良好的情緒對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的作用，指導(dǎo)家屬幫助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)給患者以情感支持，減輕患者的焦慮心理。最后適當(dāng)給予腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。

血糖高水平對(duì)胃動(dòng)力有明顯的抑制作用，且高度正相關(guān)[7]。血糖升高能導(dǎo)致自主神經(jīng)變性，胃電節(jié)律失常，胃張力減退以及胃內(nèi)壓降低,這可能是導(dǎo)致圍手術(shù)期高血糖患者胃癱發(fā)生率升高的原因[8]。胃癱一旦發(fā)生，若不能有效控制血糖，可抑制紅霉素促進(jìn)胃排空的藥理作用。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者術(shù)后胃癱的發(fā)生率與正?；颊邿o明顯差異。因此，對(duì)于合并糖尿病的患者，做到圍手術(shù)期監(jiān)測、控制血糖十分必要。

遠(yuǎn)端根治性胃大部分切除手術(shù)后，由于切除了胃運(yùn)動(dòng)最活躍的幽門及胃竇部，使得胃內(nèi)食糜及胃液傳輸減慢。畢Ⅱ式吻合不符合胃腸生理構(gòu)造，使胃蠕動(dòng)節(jié)律紊亂,協(xié)調(diào)性差。加之空腸麻痹或痙攣使食糜的傳遞困難。同時(shí)膽汁、胰液經(jīng)過胃腸吻合口，可加重充血水腫，從而更容易出現(xiàn)胃的排空障礙。手術(shù)中迷走神經(jīng)的切斷或損傷，抑制了胃腸動(dòng)力，造成三相胃蠕動(dòng)復(fù)合波缺失，嚴(yán)重影響了胃的蠕動(dòng)和排空功能。因此，遠(yuǎn)端胃癌切除盡可能避免畢II式吻合，同時(shí)在行淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)注意保留迷走神經(jīng)干，可減少術(shù)后胃癱發(fā)生。

盡管術(shù)前營養(yǎng)不良、糖尿病史、術(shù)中出血量及術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵未被列入術(shù)后胃癱的危險(xiǎn)因素，但這與logistic回歸作統(tǒng)計(jì)處理時(shí)的納入、剔除標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，這四者的χ2值均較大，P值較小，若放松納入標(biāo)準(zhǔn)，仍有可能被看出是術(shù)后胃癱的危險(xiǎn)因素?？傊?，胃癌手術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)盡可能改善營養(yǎng)狀況，控制血糖，消除緊張情緒，術(shù)中減少出血量及避免畢II式吻合，這對(duì)于防止術(shù)后胃癱是大有裨益的。

[1]Gumaste V，Baum J．Treatment of gastroparesis,an update[J].Di?gestion，2008，78(4)：173-179.

[2]Waseem S，Moshiree B，Draganov PV．Oastroparesisi current diag?nostic challenges and management considerations[J].World J Gas?troenterol，2009，15(1)：25-37.

[3]秦新裕，劉鳳林．術(shù)后胃癱的診斷和治療[J].中華消化雜志，2005，25(7):441-442.

[4]Noar MD，Noar E．Gastroparesis associated with gastroesophageal reflux disease and corresponding reflux symptoms may be correct?ed by radioirequeney ablation of the cardia and esophagastHc junc?tion[J].Surg Endosc，2008，22(11):12440-12444.

[5]Hasler W L Gastropareaisl Symptoms，evaluation，and treatment[J]. Gastroenterol Clin North America，2007，36(3):619-647．

[6]劉玉芬許燕楊麗娜.胃大部切除術(shù)后胃癱綜合征患者的心理干預(yù)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009，24(2)：74-75.

[7]Ishiguchi T,Tada H,Nakayawa K,et al.Hyperglycemia impairs an?tropyloric coordination and delays gastric emptying an conscious rats[J].Autonneurosci,2002,95(3):112-120.

[8]Shafi MA,Pasricha PJ.Post-surgical and ovstructive gastroparesis [J].Curr Gastroenterol Rep,2007,9(4):280-285.

（收稿：2012-03-06 修回：2012-09-26）

（責(zé)任編輯 石承先）

Multivariate Analysis of Postoperative Gastroparesis in Patients with Gatric Cancer Following Distal Gastrectomy

Lü Zhen-ye,QIAN Zhen-yuan，YE Zai-yuan,et al. Department of Gastrointestinal Surgery, Zhejiang Province People's Hospital,Hangzhou(310014),China

ObjectiveTo analyze and investigate the potential factors of postoperative gastroparesis syn?drome（PGS）.MethodsOne thousand and 46 patients having undergone radical distal gastrectomy were re?viewed,and twelve factors involved in PGS through multi-factors logistic regression analysis and single factor Chi-square test were used in the analysis.ResultsPGS was occurred in 56 cases(5.45%).Sexual,periopera?tive hyperglycemia,preoperative malnutrition,anxiety,preoperative pyloric obstruction,Billroth II gastrointesti?nal anastomosis,postoperative hypoproteinemia and vagus nerve stem reserved,the 8 factors,were related to PGS,meanwhile the factor of vagus nerve stem reserved was thought to be a protective element factor preventing PGS.Apparently the elderly was much more inclined to have PGS.ConclusionPGS is induced by many fac?tors after operation for gastric cancer．It is important to deal with these factors in preventing or reducing the oc?currence of PGS．

Subtotal gastrectomy;postoperative gastroparesis syndrome;logistic regression

R656.6+1

A

1007-6948(2013)01-0009-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.01.003

浙江省科技計(jì)劃基金（2011C33009）

浙江省人民醫(yī)院胃腸外科（杭州 310014）

葉再元，E-mail：zaiyuanye@163.com