吳 迪，林 毅

原發(fā)性腎上腺非霍奇金淋巴瘤7例報(bào)道

吳 迪1，林 毅2

目的:研究原發(fā)性腎上腺淋巴瘤（PAL)的臨床特征及診治方法。方法:回顧性分析7例PAL患者的臨床癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)等資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析其診治及臨床效果。結(jié)果:7例中5例行手術(shù)治療并接受化療，2例隨訪1年健在，3例分別于術(shù)后2、6、9個(gè)月死亡。未手術(shù)治療2例接受化療，分別于出院后6、8個(gè)月死亡。結(jié)論：PAL缺乏典型臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，F(xiàn)DG-PET在診斷上具有優(yōu)勢(shì)；預(yù)后差，合并腎上腺皮質(zhì)功能低下的患者更差；手術(shù)聯(lián)合化療效果優(yōu)于單一治療。

原發(fā)性腎上腺淋巴瘤；非霍奇金；診斷；治療方法

原發(fā)性腎上腺淋巴瘤（primary adrenal lymphoma，PAL）是一種罕見的腫瘤,在以往的英文文獻(xiàn)中僅有大約116例報(bào)導(dǎo)[1]。2007年1月—2011年5月，我院病理確診7例PAL，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共7例，男6例，女1例；中位年齡60歲（32～77）歲。雙側(cè)6例，單側(cè)1例（右側(cè)）。查體發(fā)現(xiàn)2例，不明原因發(fā)熱、乏力、納差2例，腰痛伴發(fā)熱2例，神智淡漠伴血壓下降1例。病程1個(gè)月～10個(gè)月，中位時(shí)間3.5個(gè)月。均行強(qiáng)化CT檢查，腫瘤直徑3.5～14 cm，為不規(guī)則腫塊，邊界不清，強(qiáng)化后腫瘤輕度或中度強(qiáng)化(圖1）。6例行全身PET-CT檢查，表現(xiàn)為腎上腺體積增大，示蹤劑明顯濃集，考慮腎上腺淋巴瘤。7例均未發(fā)現(xiàn)其他部位淋巴瘤。

圖1 患者77歲女性，原發(fā)性雙腎上腺非霍奇金淋巴瘤。強(qiáng)化CT檢查顯示：雙側(cè)腎上腺腫塊輕度強(qiáng)化，呈延遲強(qiáng)化趨勢(shì)

2 治療方法

5例接受手術(shù)治療，其中4例行雙腎上腺全切術(shù)（后腹腔鏡2例，開放手術(shù)2例）。1例行后腹腔鏡右腎上腺切除術(shù)。B超引導(dǎo)下活檢穿刺確診1例，患方不同意手術(shù)治療。FDG-PET檢查診斷1例，患方不同意手術(shù)治療。7例均接受化療，采用CHOP方案：環(huán)磷酰1.2 g/m2第1天，表柔比星50 mg/m2第1～2 d，長(zhǎng)春新堿1.5 mg/m2第1 d,潑尼松100 mg/m2第1～5 d。療程4～10個(gè)周期。

3 結(jié)果

5例手術(shù)患者，大體標(biāo)本病理檢查，腫瘤剖面灰白灰紅色，形狀不規(guī)則，質(zhì)脆，局部出血。6例切除和穿刺標(biāo)本均為非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin-lymphoma，NHL），T細(xì)胞型1例（圖2），B細(xì)胞型4例，NK細(xì)胞型1例。免疫組化：T細(xì)胞型CD45RO陽性，B細(xì)胞型CD20，CD30，PLAP陽性，NK細(xì)胞型CD3，CD43，TIA-1陽性。5例手術(shù)患者中，2例分別接受8、10個(gè)周期化療治療，隨訪2年健在。1例行1個(gè)周期化療后自動(dòng)出院，2月后死于心肺功能衰竭。1例行2個(gè)周期化療后無法耐受而終止化療，術(shù)后6個(gè)月死于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移。1例行6個(gè)周期化療，術(shù)后9個(gè)月死亡。2例單純接受化療，分別治療4、5個(gè)周期，于出院后6、8個(gè)月死亡。

圖2 病理檢查結(jié)果：診斷為左腎上腺非霍奇金淋巴瘤，T細(xì)胞型（HE×400)

4 討論

PAL臨床罕見。盡管在尸檢中，25%的NHL患者可發(fā)現(xiàn)腎上腺侵犯，然而內(nèi)分泌腺體起源的NHL僅占結(jié)外惡性淋巴瘤的3%[2]。PAL特點(diǎn)為腫瘤局限于腎上腺而無其他部位的淋巴瘤病灶，外周血或骨髓內(nèi)無同型細(xì)胞的白血病表現(xiàn)[3]。本組7例腫瘤均局限于腎上腺，外周血未見異常細(xì)胞，符合PAL診斷。

4.1 病因?qū)W與組織病理學(xué) PAL病因不明。腎上腺無淋巴組織，一般認(rèn)為腎上腺惡性淋巴瘤可能起源于腎上腺內(nèi)的造血組織[4]。近年來在原發(fā)性雙側(cè)腎上腺B細(xì)胞淋巴瘤患者腫瘤組織中發(fā)現(xiàn)EBV及JCV基因序列的存在，從而推斷出EB病毒和JC病毒的聯(lián)合感染可能是其病因[5]。組織學(xué)上以彌漫性大細(xì)胞型最為多見，其次為混合細(xì)胞型、小無裂細(xì)胞型和未分化型。免疫分型主要為B細(xì)胞型。

4.2 臨床表現(xiàn) 缺乏典型的臨床癥狀。PAL患者可出現(xiàn)局部癥狀，如腰部腹部疼痛，或全身癥狀如發(fā)熱、疲勞、體重減輕等。大約50%患者會(huì)出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的癥狀，如嘔吐、血壓下降、神志淡漠、皮膚色素沉著等[6]。本組7例臨床表現(xiàn)多樣，包括不明原因的發(fā)熱、食欲減低、疲勞乏力、腰部疼痛及血壓降低等。值得注意的是，即使患者開始時(shí)沒有腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀，隨著病情的發(fā)展或手術(shù)后也可能會(huì)出現(xiàn)。本組中1例術(shù)前并無此類癥狀，術(shù)后第5 d出現(xiàn)神智淡漠，反應(yīng)遲鈍，HR 130次/min，脈搏細(xì)弱，BP 75/50 mmHg，急予氫化可的松治療，癥狀好轉(zhuǎn)。鑒于腎上腺皮質(zhì)危象的嚴(yán)重性，我們認(rèn)為，即使尚未出現(xiàn)癥狀，當(dāng)臨床懷疑PAL時(shí)，就應(yīng)給予患者小劑量的激素替代治療。本病臨床癥狀不典型，誤診的可能性相對(duì)較高，申吉泓等[3]報(bào)導(dǎo)3例PAL，術(shù)前全部誤診。

4.3 診斷與主要鑒別診斷 CT在腎上腺腫瘤疾病的診斷中使用非常廣泛。本組7例均行增強(qiáng)CT檢查，主要表現(xiàn)為腎上腺形狀不規(guī)則邊界不清腫塊，密度不均，強(qiáng)化后腫瘤輕度或中度強(qiáng)化。CT能提供準(zhǔn)確定位診斷，定性診斷存在困難。因?yàn)镻AL缺乏典型的影像學(xué)表現(xiàn)，在病變的早期，尤其是當(dāng)腫瘤局限于單側(cè)或腫瘤體積很小時(shí)，很容易發(fā)生誤診漏診。本組7例中，只有1例強(qiáng)化CT診斷考慮淋巴瘤。B超引導(dǎo)下的穿刺活檢被認(rèn)為是明確病變性質(zhì)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而由于這是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，患者有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。FDG-PET是一種非創(chuàng)傷性、代謝性全身顯像技術(shù)。由于淋巴瘤細(xì)胞對(duì)氟脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose）攝取率與淋巴細(xì)胞增殖率及代謝水平呈正相關(guān)，并與病變惡性程度成正比，對(duì)判斷預(yù)后同樣有意義。Gupta等[7]報(bào)導(dǎo)，在18例行FDG-PET檢察的惡性腎上腺病變患者中，17例發(fā)現(xiàn)了FDG腎上腺攝取的異常增多，另外12例良性腎上腺病變的患者中，11例檢查示陰性。大部分PAL患者僅有腎上腺的侵犯，而沒有結(jié)外侵犯，全身FDG-PET僅見雙側(cè)腎上腺的示蹤劑異常濃集，因此FDG-PET與CT、MRI相比較具有明顯優(yōu)勢(shì)。本組病例均行FDG-PET檢查，顯示腎上腺體積增大，代謝增高，示蹤劑明顯聚集，全身其他部位未見高代謝征象，考慮腎上腺淋巴瘤。我們建議，在臨床上如果遇到以下情況，應(yīng)當(dāng)考慮本病并建議患者行FDG-PET檢查：（1）發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺腫瘤，大于5 cm。（2）全身淋巴結(jié)無明顯腫大，伴有腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀的中老年患者，特別是男性。（3）既往無惡性腫瘤病史。如存在上述癥狀，但所在醫(yī)院無PET-CT設(shè)備，應(yīng)行B超引導(dǎo)下的穿刺活檢，以明確診斷。

鑒別診斷主要與腎上腺皮質(zhì)癌（adrenocortical carcinoma,ACC）相鑒別。PAL與常見的腎上腺良性腫瘤區(qū)別明顯，不難鑒別。而ACC最常見的主訴為腹痛，其余包括消瘦，虛弱，發(fā)熱，厭食，惡心等[8]，影像學(xué)上通常有腫瘤傾向大于5 cm，邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則，強(qiáng)化不均勻等特征，與PAL頗為相似。ACC常出現(xiàn)庫欣綜合征伴男性化的癥狀，而腎上腺皮質(zhì)功能不全臨床少見，這是腎上腺皮質(zhì)癌可分泌大量雄激素類固醇的緣故。其余的差異性表現(xiàn)在，ACC高發(fā)年齡為小于5歲及40～60歲[9]，發(fā)病率無明顯性別差異，多見單側(cè)腎上腺受累。而PAL常見于老年人，發(fā)病中位年齡68歲，多見于男性，雙側(cè)同時(shí)受累多見[10]。ACC通常有周圍組織臟器的浸潤(rùn)侵犯，PAL常無腎上腺外侵犯。

4.4 治療及預(yù)后 成功的治療首先依賴于準(zhǔn)確及時(shí)的診斷。早期手術(shù)完全切除腫瘤被認(rèn)為是最有效的治療方式[4]，但在PAL的早期階段，由于缺乏臨床癥狀，常常導(dǎo)致無法及時(shí)確診。Suzuki H等[11]認(rèn)為，對(duì)于臨床上腎上腺腫瘤小于3 cm且無任何惡性腫瘤體征的患者，可暫不予治療，應(yīng)每6個(gè)月或12個(gè)月接受CT或MRI復(fù)查。而對(duì)3～6 cm的中等大小的腫瘤患者來說，應(yīng)當(dāng)每3～6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查。如果腫瘤大于6 cm且高度懷疑惡性的，應(yīng)手術(shù)切除。PAL的治療方法包括手術(shù)，手術(shù)之后的聯(lián)合化療放療，以及激素替代治療。我們認(rèn)為，符合以下特征的PAL患者，應(yīng)盡快手術(shù)切除：（1）無臨近組織臟器侵犯。（2）身體一般狀況較好，能耐受手術(shù)。（3）臨床癥狀明顯。手術(shù)方式建議行后腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)，該術(shù)式損傷小，恢復(fù)快，可減少因手術(shù)打擊而造成的術(shù)后并發(fā)癥。本組4例行雙側(cè)腎上腺切除患者中2例行此術(shù)式，均成功完成，術(shù)后恢復(fù)較好。而2例行開放手術(shù)的患者中，1例術(shù)后第5 d出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)危象。本組中2例臨床癥狀不明顯，為查體發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑分別為3.5 cm、4.8 cm，無周圍組織臟器浸潤(rùn)，手術(shù)切除后接受CHOP方案化療，隨訪2年均健在。我們體會(huì)，早期發(fā)現(xiàn)病變并接受手術(shù)切除，可能會(huì)延長(zhǎng)患者的生存期。

PAL常用的化療方案有CHOP、CHO、CVP、B-MACOP及Hyper-CVAD等，有效率各不相同。B-NHL治療進(jìn)展來自于利妥昔單抗(美羅華，Rituximab)在彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤以及濾泡性淋巴瘤的應(yīng)用，B-NHL推薦的治療方案應(yīng)為利妥昔單抗聯(lián)合CHOP方案的免疫化療[12]。而對(duì)于T細(xì)胞NHL的標(biāo)準(zhǔn)治療方案仍存在爭(zhēng)議，CHOP方案通常作為第一選擇。近期出現(xiàn)了一些新的治療方案，其中取得最好療效的方案是LSG-15regimen[13]。本組7例中，2例單純接受CHOP方案化療，分別于6、8個(gè)月后死亡，而手術(shù)聯(lián)合化療的5例中，2例隨訪2年健在。雖然樣本例數(shù)較少，不能得出肯定結(jié)論，我們還是建議PAL患者接受手術(shù)聯(lián)合化療。國外May等[14]曾報(bào)道1例右腎上腺惡性淋巴瘤行姑息切除患者，術(shù)后輔助化療存活8年。

本病預(yù)后差，有報(bào)導(dǎo)[14]最短生存期僅3周，但也有生存期達(dá)8年的案例。Tazi等[15]總結(jié)50例PAL患者，平均生存期為15個(gè)月。高齡，存在腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀，腫瘤體積較大，LDH高水平和其他器官的侵犯，都是預(yù)后不良的指標(biāo)。值得注意的是，本組術(shù)后出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)危象的1例患者，出院后死亡時(shí)間在本組中最短，和國外研究相符。因此我們推斷，存在腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀的PAL患者可能預(yù)后相對(duì)更差。

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（收稿：2012-08-08 修回：2012-11-12）

（責(zé)任編輯 林洪生）

Primary Adrenal non-Hodgkin’s Lymphoma：Report of Seven Cases

WU Di,LIN Yi.Graduate school of Tianjin Medical University,Tianjin（300070）,China.

Objective To study the clinical features,diagnosis and treatment of primary adrenal lymphoma (PAL).MethodsRetrospective analysis of seven cases of PAL in patients with clinical symptoms,imaging performance was done and combined with relevant literature.ResultsFive patients received surgery and sev?en cases had pathological diagnosis.Two cases were followed up 1 year alive，the other three cases died in the post-operative period of two，six，nine months.Two cases without surgical treatment received chemotherapy and died six，eight months after being discharged from hospital.ConclusionPAL is short of typical clinical and imaging findings，F(xiàn)DG-PET has an advantage in the diagnosis of PAL.PAL has poor prognosis，and in-patients mergering with adrenal insufficiency even worse.Surgery combined with chemotherapy gives a better result than a single treatment.

Primary adrenal lymphoma;Non-Hodgkin’s;diagnosis;treatment

R736.6

A

1007-6948(2013)01-0017-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.01.006

1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院（天津 300070）

2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科（天津 300052）

林 毅,E-mail:Linyi6312@hotmail.com