趙 健，戴向晨，羅宇東

雜交手術(shù)在下肢多節(jié)段動(dòng)脈閉塞的應(yīng)用價(jià)值

趙 健，戴向晨，羅宇東

目的：探討雜交手術(shù)治療多節(jié)段下肢動(dòng)脈硬化的方法及療效。方法：146例下肢多節(jié)段動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，根據(jù)病變部位及閉塞程度，采用傳統(tǒng)外科手術(shù)治療及雜交手術(shù)（血管腔內(nèi)介入加內(nèi)膜剝脫或取栓術(shù)及血管腔內(nèi)治療加人工血管旁路術(shù)）治療，了解兩種治療方法的療效。結(jié)果：雜交治療組在手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥、踝肱指數(shù)及通暢率等方面與傳統(tǒng)外科手術(shù)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：雜交手術(shù)治療下肢多動(dòng)脈硬化閉塞癥，根據(jù)病變部位及程度，采用個(gè)體化治療，手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后暢通率高。

動(dòng)脈硬化閉塞癥；血管腔內(nèi)介入；下肢缺血；傳統(tǒng)外科手術(shù)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis，ASO）由動(dòng)脈粥樣病變引起，近年來(lái)隨著生活水平的提高及人口老齡化的發(fā)展，發(fā)病率逐年升高[1]。由于對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，就診時(shí)多為下肢多節(jié)段廣泛病變。雜交手術(shù)將傳統(tǒng)外科手術(shù)與血管腔內(nèi)治療技術(shù)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，將我院于2009年3月—2011年11月對(duì)146例多節(jié)段下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者，分別行傳統(tǒng)外科手術(shù)及雜交手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 雜交手術(shù)組78例，男46例，女32例；年齡52～87歲，平均71歲。按Fontaine分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ期12例，Ⅲ期46例，Ⅳ期20例。按TASCⅡ分級(jí)，B型6例，C型42例，D型30例。長(zhǎng)期吸煙者49例；合并高血壓45例；糖尿病40例；冠心病27例，其中心肌梗塞14例；腦梗塞11例；房顫8例。踝肱指數(shù)（ankle brachial pressure index,ABI）平均為（0.36±0.21）。統(tǒng)外科手術(shù)組68例，男49例，女19例；年齡46～82歲，平均70歲。按Fontaine分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ期9例，Ⅲ期42例，Ⅳ期17例。按TASCⅡ分級(jí)，B型5例，C型45例，D型18例。長(zhǎng)期吸煙者38例；合并高血壓35例；糖尿病34例；冠心病26例，其中心肌梗塞15例；腦梗塞9例；房顫7例。兩組均經(jīng)CT血管成像（computerized tomography angiography,CTA）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）檢查,提示病變部位多為髂-股-膝下動(dòng)脈多節(jié)段病變。

1.2 手術(shù)分組

1.2.1 傳統(tǒng)外科手術(shù)術(shù)式及例數(shù)見表1。

表1 傳統(tǒng)外科手術(shù)組手術(shù)方式及例數(shù)

1.2.2 雜交手術(shù)組 內(nèi)膜剝脫術(shù)（包括股總動(dòng)脈切開Fogarty導(dǎo)管取栓）加血管腔內(nèi)治療39例；取栓術(shù)加血管腔內(nèi)治療29例；動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)聯(lián)合血管腔內(nèi)治療10例。見表2。

表2 雜交手術(shù)組手術(shù)方式及例數(shù)

1.3 操作方法

1.3.1 傳統(tǒng)手術(shù)組 全麻35例，硬膜外麻醉33例，常規(guī)行傳統(tǒng)腹主-髂（股）動(dòng)脈旁路，股股轉(zhuǎn)流，股-腘動(dòng)脈旁路術(shù)。

1.3.2 雜交手術(shù)組 平臥全麻13例，硬膜外麻醉10例及局麻55例下，取腹股溝縱行或斜行切口,切開股總或股淺動(dòng)脈,探查有開口股動(dòng)脈內(nèi)膜增厚者,行內(nèi)膜剝脫術(shù)；有血栓形成者，先行Fogarty導(dǎo)管取栓。行搭橋者，暴露對(duì)側(cè)股動(dòng)脈或膝上腘動(dòng)脈。自體大隱靜脈取材應(yīng)注意操作輕柔，防止損傷。采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈或左肱動(dòng)脈。

1.4 術(shù)后監(jiān)測(cè)及治療 觀察患肢皮溫、動(dòng)脈搏動(dòng)及踝肱指數(shù)。行支架植入術(shù)者如無(wú)抗凝禁忌，給予低分子肝素0.4 mL或0.6 mL皮下注射，1次/12 h，連用1周。奧扎格雷80 mg靜脈點(diǎn)滴 ，12 h/qd共3 d。抗血小板藥物氫氯吡格雷75 mg/d連用1年。腸溶阿司匹林100 mg/d終生治療。旁路移植者及房顫患者，加用華法令2.5 mg/d。監(jiān)控PT-INR，目標(biāo)值在2.0～3.0之間。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 踝肱指數(shù)(ABI)監(jiān)測(cè)術(shù)后3 d及1年ABI值。

1.5.2 臨床療效 術(shù)后6個(gè)月臨床癥狀表現(xiàn)改善情況,療效標(biāo)準(zhǔn)參考Johnston等[2]療效標(biāo)準(zhǔn)，有效為間歇性跛行、靜息痛基本消失，潰瘍壞疽完全愈合;好轉(zhuǎn)為間歇性跛行、靜息痛明顯緩解，潰瘍壞疽愈合50%以上；無(wú)效為間歇性跛行、靜息痛稍有改善，但達(dá)不到上述指標(biāo)或較術(shù)前更差。

1.5.3 通暢率、術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后1年行彩超、CTA或DSA檢測(cè)通暢率。術(shù)后并發(fā)癥包括傷口感染、肺感染、出血、淋巴漏、穿刺部位假性動(dòng)脈瘤等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行。計(jì)量資料結(jié)果以()表示，對(duì)ABI采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 雜交手術(shù)組78例（85條患肢），76例（82條患肢）操作成功，成功率為97%。2例失敗后患肢壞疽加重，行膝上截肢術(shù)。Fontaine IV期20例中，4例術(shù)后行前足離斷術(shù)，5例行截趾術(shù)。7例出現(xiàn)并發(fā)癥：其中2例死亡，2例出現(xiàn)淋巴漏，3例出現(xiàn)左肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。傳統(tǒng)外科手術(shù)68例（73條患肢），58例（62條患肢），成功率85%；13例出現(xiàn)并發(fā)癥：其中3例死亡，5例出現(xiàn)傷口感染，3例出現(xiàn)肺感染，2例出現(xiàn)急性心肌梗塞。與傳統(tǒng)外科手術(shù)組相比，雜交手術(shù)組手術(shù)成功率高，手術(shù)并發(fā)癥低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 術(shù)后隨訪 通過(guò)門診、再入院或電話方式進(jìn)行隨訪，隨訪中點(diǎn)事件為死亡或截肢，隨訪期3～29個(gè)月，平均隨訪17個(gè)月，隨訪率87%。比較兩組術(shù)前ABI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與術(shù)后第3 d、1年ABI相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且雜交手術(shù)組ABI增幅更明顯（P＜0.05）;雜交手術(shù)組術(shù)后6個(gè)月臨床有效率高于傳統(tǒng)外科手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;雜交手術(shù)組術(shù)后1年通暢率較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)ABI、臨床療效及通暢率比較

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是全身性動(dòng)脈粥樣硬化在下肢的局部表現(xiàn)，其病理基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、動(dòng)脈中膜變性和繼發(fā)性血栓形成?；颊吒啐g常合并糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗塞等，由于患者對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥認(rèn)識(shí)不足，多因靜息痛乃至足趾壞疽就診，此時(shí)多導(dǎo)致下肢多節(jié)段動(dòng)脈官腔狹窄乃至閉塞，診療風(fēng)險(xiǎn)較高。

隨著血管外科的發(fā)展，泛大西洋介入學(xué)會(huì)協(xié)議（trans atlantic inter-society consensus，TASC）在2001年對(duì)于周圍動(dòng)脈閉塞性疾病（peripheral article occlusive disease，PAOD）病變分級(jí)及其相應(yīng)手術(shù)方式做了指南性闡述。2007年TASCⅡ在現(xiàn)有基礎(chǔ)上更新了分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及具有針對(duì)性的診療指南[3]。目前認(rèn)為，血管腔內(nèi)介入治療適宜于TASC A型短而單傳狹窄性病變，動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)適宜于TASC D型長(zhǎng)而多發(fā)的閉塞性病變。

目前血管外科的手術(shù)方式分為傳統(tǒng)手術(shù)（包括旁路移植術(shù)、股動(dòng)脈成形術(shù)及動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)）、血管腔內(nèi)治療以及雜交手術(shù)。傳統(tǒng)外科手術(shù)治療具有遠(yuǎn)期通暢率高的優(yōu)勢(shì)，適合長(zhǎng)段閉塞性病變、一般狀況較好的患者。血管腔內(nèi)包括球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少、麻醉風(fēng)險(xiǎn)低、可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，從而對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病的高風(fēng)險(xiǎn)患者提供了治療下肢動(dòng)脈病變的新技術(shù)[4]。國(guó)外有學(xué)者對(duì)于TASCⅡC型及D型股腘動(dòng)脈病變及復(fù)雜髂動(dòng)脈病變腔內(nèi)治療作了回顧性分析，其手術(shù)成功率高，可作為治療的有效選擇[5-6]。本組2例主髂動(dòng)脈病變TASC D型，均采用股動(dòng)脈切開內(nèi)膜剝脫聯(lián)合血管腔內(nèi)治療，分別術(shù)后隨訪10個(gè)月、15個(gè)月，CTA均證實(shí)血流通暢。

治療下肢動(dòng)脈多節(jié)段病變，將血管腔內(nèi)技術(shù)與傳統(tǒng)外科治療相結(jié)合的雜交手術(shù)應(yīng)用日漸廣泛。葉煒等[7]認(rèn)為，雜交手術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)手術(shù)治療與腔內(nèi)治療優(yōu)點(diǎn)，其臨床表現(xiàn)、ABI提高幅度、CTA或DSA等方面效果好，遠(yuǎn)期通暢率高。對(duì)狹窄閉塞病變位于股總動(dòng)脈者，注意行內(nèi)膜剝脫時(shí)行保護(hù)股深動(dòng)脈血供，股深動(dòng)脈參與構(gòu)建髖及膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)，成為下肢主要側(cè)支動(dòng)脈，其對(duì)于通過(guò)股深動(dòng)脈成形術(shù)治療下肢缺血患者下肢潰瘍愈合療效確切[8]。結(jié)合下肢動(dòng)脈閉塞癥的病理基礎(chǔ)，本組對(duì)于合并房顫病史的8例患者，4例合并有股-腘動(dòng)脈長(zhǎng)段血栓形成，遂采用股動(dòng)脈切開取栓，解決流出道梗阻，術(shù)后效果明顯。對(duì)于全身狀況較好，膝下動(dòng)脈遠(yuǎn)處流出道較好者，可行膝下動(dòng)脈DEEP球囊擴(kuò)張，處理股動(dòng)脈病變，增加血供，聯(lián)合股-腘動(dòng)脈搭橋增加遠(yuǎn)期暢通率。Schanzer等[9]認(rèn)為，股淺動(dòng)脈血管成形術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)治療下肢血管缺血療效確切，5年一期通暢率為58%。對(duì)于股淺動(dòng)脈開口長(zhǎng)段狹窄或閉塞患者，先行患側(cè)股動(dòng)脈切開，行股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫時(shí)，應(yīng)注意肝素水沖洗及剝離遠(yuǎn)端殘余內(nèi)膜片的固定，減少術(shù)后內(nèi)膜脫落造成股深動(dòng)脈或腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞等并發(fā)癥的發(fā)生。合并有膝下動(dòng)脈三支病變者，可行球囊擴(kuò)張，至少開通脛前或脛后一支血供，開通過(guò)程中應(yīng)依照路徑圖，緩慢前行，避免暴力出現(xiàn)夾層或刺破血管等。本組1例病人腘動(dòng)脈至膝下動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)，于術(shù)中B超引導(dǎo)下逆行穿刺足背動(dòng)脈，開通閉塞段動(dòng)脈。

隨著血管介入器材的發(fā)展及對(duì)于下肢動(dòng)脈多階段閉的認(rèn)識(shí)加深，將傳統(tǒng)外科手術(shù)與血管腔內(nèi)治療相結(jié)合的雜交手術(shù)成為重要的治療手段。其優(yōu)越性：⑴對(duì)老年患者下肢缺血嚴(yán)重、常合并心腦血管疾病的情況，降低了麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少了手術(shù)并發(fā)癥，從而降低住院費(fèi)用。⑵對(duì)股動(dòng)脈病變情況，近端有內(nèi)膜增厚者行內(nèi)膜剝脫術(shù)，遠(yuǎn)端血栓形成者取栓，靈活選擇手術(shù)方式，解決流出道梗阻，重視股深動(dòng)脈病變行股深動(dòng)脈成形術(shù)，有利于加快潰瘍愈合，提高保肢率。⑶針對(duì)長(zhǎng)段下肢動(dòng)脈閉塞合并血栓形成者，行切開取栓術(shù)后，將長(zhǎng)段閉塞化為多段短段狹窄或閉塞病變，明顯減少支架植入數(shù)量，降低費(fèi)用，有效減少支架術(shù)后再狹窄的發(fā)生率。⑷提高了傳統(tǒng)外科手術(shù)的遠(yuǎn)期通暢率，特別股-腘動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者，多合并膝下三支動(dòng)脈病變，采用DEEP球囊擴(kuò)張后改善遠(yuǎn)端流出道，重復(fù)性高，可操作性強(qiáng)，降低吻合口血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。⑸雜交手術(shù)對(duì)下肢多節(jié)段病變，綜合考慮實(shí)行個(gè)體化治療，結(jié)合多種治療技術(shù)，手術(shù)成功率高。

總之，雜交手術(shù)將傳統(tǒng)外科手術(shù)與血管腔內(nèi)治療有機(jī)結(jié)合，針對(duì)下肢病變的復(fù)雜性，采用個(gè)體化治療以成為研究的發(fā)展方向，可最大限度的發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，降低麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥及病死率，近期預(yù)后好，術(shù)后通暢率高。

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（收稿：2012-09-10 修回：2012-12-10）

（責(zé)任編輯 侯玉芬）

Hybrid Operation for Treatment of Multifocal Lesions in Arteriosclerosis Obliterans of Lower Extremity

ZHAO Jian,DAI Xiang-chen,LUO Yu-dong Department of General Surgery,Tianjin Medical University General Hospital,Tianjin(300052),China.

ObjectiveTo discuss the clinical effect of Hybrid operation for the treatment of multifocal lesions in arteriosclerosis obliterans of the lower extremity.MethodsOne hundred and thirty-six cases were diagnosed as arteriosclerosis. According to the extensiveness of the arterial occlusion,revascularization was performed in following way-traditional surgery and hybrid operation（endovascular therapy combined with artery endarterectomy or embolectomy of Fogarty and endovascular therapy combined with artificial graft bypass operation）.ResultsCompared to traditional surgery group，hybrid operation group showed significantly in the success rate of surgery,postoperative complications,ankle-brachial index and patency rates.Conclusion:According to the patient lesion locations and ranges,the choice of hybrid operation can accomplish less surgical complications and a higher patency.

Arteriosclerosis obliterans;hybrid surgery;lower limb ischemia;traditional surgery

R543.5

A

1007-6948(2013)01-0023-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.01.008

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科（天津 300052）

戴向晨，E-mail：dxc01tj@gmail.com