李 戈，王潔瓊，王 明，茍 欣

(1.瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川瀘州646000;重慶醫(yī)科大學2.病理學教研室;3.附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶400016)

印戒細胞癌 (signet-ring cell carcinoma，SRCC)為黏液腺癌，多發(fā)生于消化道，泌尿系統(tǒng)發(fā)生此病極為罕見。自1955年Saphir 首次報道2例原發(fā)性膀胱印戒細胞癌以來，國內(nèi)外僅有少數(shù)分散的報道。我們于2009年10月收治該病1 例，現(xiàn)報道如下。

1 病例報告

患者男性，58 歲，因尿頻、尿急、尿痛1月余入院，既往否認胃腸道疾病病史，入院體檢無陽性體征。尿常規(guī)提示血尿。B 超示:膀胱后壁近膀胱頸處一異?；芈?，大約1.6 cm ×1.4 cm，以低回聲為主，回聲欠均質，形態(tài)不規(guī)則，與前列腺分界欠清。CT 示:膀胱右后壁占位性病變，向腔內(nèi)突出，邊界不清，大小約2 cm ×2 cm，增強掃描明顯強化，考慮膀胱癌可能性大;盆腔內(nèi)淋巴結腫大;胃腸道未見特殊病變。膀胱鏡檢查見膀胱頸9 點～1 點處白色絮狀物，活檢病理示:膀胱印戒細胞癌(圖1)。行經(jīng)腹腔鏡全膀胱切除及盆腔淋巴結清掃及回腸膀胱術，術后病理檢查證實膀胱印戒細胞癌，免疫組化結果:CEA(+)，P504S(－)P63(－)PSA(－)(圖2)。術后予以順鉑及吉西他濱化療，已隨訪1年余，行腹部及盆腔CT 未見復發(fā)及轉移。

2 討論

發(fā)生于泌尿系統(tǒng)的腺癌極為少見，膀胱腺癌在全部膀胱惡性腫瘤中僅占約0.5% ～2%［1］。作為膀胱腺癌中的一種，膀胱印戒細胞癌多由胃癌、結腸癌及乳腺癌等轉移而來，而原發(fā)性膀胱印戒細胞癌的發(fā)生率僅占膀胱腺癌的2% ～43%［2］，故臨床上更為罕見。關于其組織學來源目前尚有爭論，多數(shù)學者認為來自膀胱移行上皮的全能干細胞，亦有認為起源于臍尿管殘存上皮或化生的尿路上皮。近年來還有學者提出印戒細胞癌的發(fā)生與K-ras 基因突變有關。

臨床上原發(fā)性膀胱印戒細胞癌在男性中的發(fā)病率明顯高于女性，易發(fā)年齡為70 ～80 歲［1］，本例患者發(fā)病年齡與之相比明顯年輕。該病的臨床表現(xiàn)與其他類型的膀胱癌相比無特異性，常見的癥狀為血尿和尿路刺激癥狀，但癥狀一般出現(xiàn)較晚，亦可能出現(xiàn)腎功能不全，背部疼痛，便秘等癥狀。腫瘤多發(fā)生于膀胱基底部、三角區(qū)及基底部同側壁交界處［3］。本例患者以尿路刺激癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，腫瘤位于膀胱頸處。

由于原發(fā)性膀胱印戒細胞癌早期呈黏膜下浸潤生長，導致晚期才出現(xiàn)臨床癥狀，且膀胱炎和化生要先于膀胱初期的損害，致使腫瘤在被診斷時往往已經(jīng)浸及肌層［1］。B 超表現(xiàn)為低回聲區(qū)及局部膀胱壁增厚。CT 能更準確地判定腫瘤大小、膀胱壁厚度改變與受侵程度以及淋巴結轉移情況等。由于印戒細胞癌可以表現(xiàn)為彌漫性膀胱壁增厚，在有些病例中膀胱鏡檢查很少能精確指出異常區(qū)域，也使得膀胱鏡對早期的印戒細胞癌病灶難以發(fā)現(xiàn)，且難以與移行細胞癌區(qū)別，但通過膀胱鏡能夠取得活檢機會以獲得更明確的診斷。

本病診斷之前，必須除外胃腸道、前列腺及臍尿管等來源的轉移性癌。結合文獻總結認為:胃腸道轉移而來的印戒細胞癌，往往先有胃腸道相關的臨床表現(xiàn)，且在轉移至膀胱之前，一般先轉移至胃腸周圍及遠處淋巴結，或沿腹膜后種植或直接浸及鄰近器官等，轉移至膀胱比較少見，且癌成分較單一;前列腺原發(fā)性印戒細胞癌，癌組織中?；煊蟹鄞虪睢⒑Y狀癌及硬癌等其他類型的癌，且該病胞質的PSA、PAP 呈陽性;臍尿管來源的印戒細胞癌中，存在臍尿管殘跡及腫瘤突入膀胱前間隙具有重要的確診意義［4］。本例患者術前行胸部X 線片、腹部CT 及肛診等常規(guī)檢查均未發(fā)現(xiàn)膀胱外病灶。由于臨床上鑒別診斷較難，因此該病的確診主要依靠病理診斷。其病理組織學特征是細胞漿內(nèi)聚集的黏液將細胞核擠向一側，使癌細胞呈典型的印戒狀，部分癌細胞破裂致使黏液外溢，形成該腫瘤所特有的黏液池。免疫組化標記上皮膜抗原(EMA)和癌胚抗原(CEA)陽性，電鏡下癌細胞內(nèi)有大量圓形黏液顆粒，中等電子密度，黏液多糖物質呈細顆粒狀態(tài)［5］。運用免疫組化來區(qū)分腫瘤來源，如果CDX-2、CK20 陽性以及CK7 陰性則提示為消化道腫瘤，而這在尿路上皮腫瘤中是比較罕見的［6］。而在尿路上皮腫瘤中CK7往往單獨表達或者與CK20 一起表達，而不會表達CDX-2，但是，亦有29%的原發(fā)性膀胱腺癌CK20 表達陽性，CK7 表達陰性［7］。

對于原發(fā)性膀胱印戒細胞癌，目前尚沒有公認的血清標志物。CEA 升高在該病的患者中較常見，有人認為血清CEA 水平可作為其惡性指標，并可監(jiān)測病情變化［8］。有學者總結回顧分析了54 例臨床資料后認為膀胱印戒細胞癌患者的CEA 水平對評估該病的病情變化及預后有著重要的意義［9］。

膀胱原發(fā)性印戒細胞癌早期因臨床表現(xiàn)隱匿，進展迅速，大約有46%的患者在診斷時病變已經(jīng)處于Ⅳ期，雖有報道最長帶瘤生存期達16年，但大部分患者在發(fā)病第一年死亡［9］。該病目前尚無統(tǒng)一的治療方案。與其他膀胱腫瘤相似，治療方法包括化療、放療及根治性膀胱切除術。由于本病惡性程度極高，絕大部分病例對放療、化療或聯(lián)合治療的效果均不理想，目前根治性膀胱切除術效果肯定，為治療的金標準。近年來隨著技術與設備的發(fā)展，采用腹腔鏡下全膀胱切除術越來越多，由于該病易發(fā)生淋巴轉移，故同時行盆腔淋巴結清掃已得到越來越廣泛的認同。亦有一些學者認為該病有早期轉移傾向，行膀胱姑息性部分切除術最為適宜。本患者采用經(jīng)腹腔鏡全膀胱切除及淋巴結清掃術。患者術后恢復情況明顯好于傳統(tǒng)開放手術。因此，應該具體根據(jù)腫瘤的浸潤范圍、患者的全身情況及預期壽命來綜合決定治療方案。

綜上所述，原發(fā)性膀胱印戒細胞癌發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)及影像學特征缺乏特異性，進展迅速，惡性程度很高，有早期轉移及局部浸潤性生長的特點，預后極差。目前認為CEA 在監(jiān)測病情變化方面有一定價值。結合本病例及文獻復習，由此認為，對于原發(fā)性膀胱印戒細胞癌，應積極爭取早診斷，術前正確地臨床分期，鑒別其他轉移性印戒細胞癌，對原發(fā)性膀胱印戒細胞癌的患者在全身允許的情況下及早行根治性全膀胱切除術，術后輔以放療、化療等，可有望提高病情的預后。

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