郭 亞 孫亞紅* 宋鵬遠(yuǎn) 安玉姬 盛立軍

(1濟(jì)南大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院;2山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250000)

目前，外科手術(shù)仍然是肺癌患者首選的治療方法，但臨床上只有15%的患者適合手術(shù)治療[1]。對于因心肺功能障礙及其他并發(fā)癥不能耐受或不愿行手術(shù)治療及已失去手術(shù)機(jī)會的晚期患者來說，以微波消融為代表的非手術(shù)性局部熱消融現(xiàn)已成為重要的手段。研究顯示經(jīng)皮穿刺微波消融(PMAT)治療肺部腫瘤效果確切，臨床療效可靠[2]，但研究資料及數(shù)據(jù)較少。我院在CT引導(dǎo)下對周圍型肺癌患者行PMAT治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為2010年3月至2012年8月在山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科的住院病人，共17例原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌患者接受了PMAT。全部患者均經(jīng)肺穿刺活檢、痰脫落細(xì)胞學(xué)證實，男9例，女8例。年齡39～71歲，中位年齡61歲(36～45歲2例，46～55歲3例，56～65歲8例，66～75歲4例)。原發(fā)性肺癌10例，轉(zhuǎn)移性肺癌7例(腸腺癌肺轉(zhuǎn)移3例，原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移2例，乳腺癌肺轉(zhuǎn)移2例);其中原發(fā)性肺癌Ⅰ期3例、Ⅱ期1例、Ⅲ期4例、Ⅳ期2例，Ⅳ期原發(fā)性肺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶及轉(zhuǎn)移性肺癌患者的原發(fā)腫瘤經(jīng)手術(shù)、全身化療等既往治療后均已達(dá)完全緩解(PR)或穩(wěn)定(SD)。共21個病灶，單個病灶13例，2～3個病灶(均在同一側(cè)肺)4例。腫瘤直徑1.5～5.2 cm，平均直徑3.7 cm。病灶直徑≤3 cm者9個病灶，1點消融;直徑＞3 cm者12個病灶，2點消融。所有患者均無出血傾向及凝血系統(tǒng)的紊亂。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)CT掃描評價腫瘤大小、位置、數(shù)目;術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、心電圖4項;術(shù)前禁食8～12 h，術(shù)前30 min注射嗎啡10 mg、安定10 mg。

1.2.2 治療器械 南京康友公司生產(chǎn)的KY-2000型微波多功能治療儀，微波頻率 2 450 MHz，輸出功率10～100 W，連續(xù)可調(diào)。德國西門子公司生產(chǎn)的64排螺旋CT。

1.2.3 治療方法 患者取仰臥位或俯臥位，外接心電監(jiān)護(hù)，并建立靜脈通道。根據(jù)術(shù)前CT掃描確定進(jìn)針入路。避開大血管及肋骨、肩胛骨等鄰近的骨骼，選擇距腫瘤中心最近的點為胸壁皮膚穿刺點，穿刺點與腫瘤中心連線的方向為進(jìn)針方向;確定進(jìn)針角度及深度。2%利多卡因5 mL行局部麻醉穿刺，囑患者屏氣，直接將微波天線穿刺至預(yù)定部位，重復(fù)CT掃描確定針尖位置無誤后，連接微波消融治療儀及水循環(huán)冷卻儀。微波頻率2 450 MHz，采用50～70 W 微波功率、作用5～12 min。消融范圍應(yīng)超過腫瘤邊緣0.5～1.0 cm。腫瘤直徑≤3 cm，1點消融即可;腫瘤直徑＞3 cm，可采用2點消融。治療結(jié)束后囑患者屏氣，緩慢拔出治療針，燒灼針道以達(dá)到止血和防止腫瘤沿針道播散的目的。術(shù)后立即行CT掃描，觀察病灶變化情況及有無氣胸、血胸等。

1.3 并發(fā)癥評估及療效評價 治療后30 d內(nèi)出現(xiàn)的相關(guān)癥狀被視為治療相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后1個月、3個月、6個月連續(xù)復(fù)查CT觀察病灶變化。根據(jù)實體瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)對腫瘤的局部進(jìn)展進(jìn)行量化分析，療效分為:完全緩解(CR)、部分進(jìn)展(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD)[3]。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤病灶情況 手術(shù)時間5～12 min，平均8 min。手術(shù)完成17例，完成率100%。治療后即刻CT表現(xiàn)為腫瘤組織中出現(xiàn)低密度影，外周則為高密度區(qū)，CT值由術(shù)前平均52.60 Hu降低為26.12 Hu。治療后1個月行增強(qiáng)CT檢查18個病灶無強(qiáng)化，3個病灶僅部分周邊強(qiáng)化，大部分病灶內(nèi)出現(xiàn)空洞樣改變;3個月后增強(qiáng)CT檢查病灶CR 2例，病灶內(nèi)部和周邊均無強(qiáng)化，隨時間延長病灶變?yōu)槔w維瘢痕;PR 10例，穩(wěn)定4例，1例患者(1個病灶)在治療3個月后復(fù)查CT周邊出現(xiàn)強(qiáng)化，病灶較前略增大，其有效率(CR+PR)為70.59%(12/17)。術(shù)后30 d內(nèi)無1例患者出現(xiàn)死亡，全部患者生存時間均超過6個月。隨訪3～30個月，13例患者健在，中位無病生存期(DFS)14.6個月。1年、2年生存率分別為94.12%(16/17)、82.35%(14/17)。

2.2 并發(fā)癥 治療中有15例出現(xiàn)局部疼痛和熱感，均能耐受，術(shù)后局部無不適感;術(shù)后立即行CT檢查，3例發(fā)生氣胸，1例顯示為大量氣胸，隨即行胸腔閉式引流處理，48 h復(fù)查胸片顯示氣胸消失，癥狀緩解;其余2例為少量氣胸，未行特殊處理，1周內(nèi)自行消失。2例術(shù)后出現(xiàn)少量胸腔積液，未行胸腔穿刺引流，1個月內(nèi)自行吸收。13例患者于術(shù)后 2～7 d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.5℃ ～38.8℃，持續(xù)3 ～5 d，經(jīng)抗炎及退熱等對癥處理，均恢復(fù)正常。所有患者未見胸腔內(nèi)出血的發(fā)生，無1例發(fā)生針道出血及針道轉(zhuǎn)移。

3 討論

肺癌的首選治療方案為手術(shù)治療，但對于因各種原因而無法行手術(shù)治療的肺癌患者，需要各種方法進(jìn)行綜合治療以提高此類患者的長期生存率[4]。而隨著腫瘤治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，晚期腫瘤患者的生存期明顯延長，患者對生活質(zhì)量的要求也大大提高，此時作為減瘤術(shù)的一些微創(chuàng)治療越來越顯現(xiàn)出其重要地位。熱消融治療腫瘤是近年來出現(xiàn)的新型微創(chuàng)熱損傷治療技術(shù)[5]。

微波消融治療是利用微波的熱效應(yīng)和腫瘤不耐熱的特點，通過針式電極在腫瘤內(nèi)發(fā)射微波，極短時間內(nèi)使局部溫度達(dá)到100℃，腫瘤組織發(fā)生高溫炭化而壞死，而周圍正常組織損傷很小。由于鄰近腫瘤周圍正常的肺部氣體可提供個熱效應(yīng)，有利于熱能的聚集，這就為肺腫瘤的熱消融提供了機(jī)會[6]。

本研究也顯示，CT引導(dǎo)下PMAT可使腫瘤發(fā)生壞死、縮小，消融治療區(qū)腫瘤可呈完全壞死，增強(qiáng)CT掃描顯示病灶多無強(qiáng)化，或僅有周邊部分強(qiáng)化。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤內(nèi)溫度升高達(dá)60℃時，腫瘤細(xì)胞就會發(fā)生凝固性壞死[7]。同時高溫可使腫瘤血管發(fā)生透壁性壞死，減少腫瘤的血供及腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。對于直徑＜3 cm的肺癌病灶行微波消融治療時，單電極一次即可完全滅活，而直徑＞5 cm的腫瘤形狀多成不規(guī)則形，容易導(dǎo)致微波消融后腫瘤的殘余[8]。有學(xué)者指出[9]，要想使其達(dá)到完全性壞死，消融范圍至少要超出腫瘤邊緣0.5～1.0 cm。本研究中腫瘤直徑＞3 cm病灶采用2點消融，但仍然發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑＜3 cm的完全消融率明顯高于直徑＞5 cm者，在完全緩解的6例中5例腫瘤直徑＜3 cm，其原因可能是大的腫瘤病灶形狀不規(guī)則，即使采用2點消融，消融范圍仍然不能完全覆蓋腫瘤。

Wolf等[10]報道CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺PMAT治療50例82個轉(zhuǎn)移性肺癌，平均隨訪10個月，腫瘤直徑＞3 cm的患者，26%微波消融部位有腫瘤殘余，22%的患者有腫瘤復(fù)發(fā)，1年局部控制率為67%，第1次復(fù)發(fā)時間平均為16.2個月。PMAT治療后1年、2年和3年存活率分別為65%、55%、和45%。馮威健等[11]使用針式單極微波消融輻射天線在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺微波消融周圍型肺癌，以2 450 MHz的微波、65 W輻射60 s，對20例患者(原發(fā)性肺癌8例、轉(zhuǎn)移性肺癌12例)的28個病灶進(jìn)行治療，隨訪3～24個月，16例健在;全部腫塊均縮小，13個病灶縮小50%以上，3例病灶消失，有效率為57.1%。本組臨床觀察17例肺腫瘤患者(原發(fā)性肺癌和轉(zhuǎn)移性肺癌)，隨訪3～30個月，13例健在，CR 2 例(11.78%)，PR 10 例(58.82%)，SD 4 例，PR 1例，中位無病生存期(DFS)14.6月。本組療效與上述文獻(xiàn)報道相近，但1年、2年生存率更高。

目前常采用CT增強(qiáng)掃描來判斷腫瘤的治療效果，可以反映病灶及周圍的血供情況，多期增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)部及周邊均無強(qiáng)化，說明病灶已無血供，腫瘤組織已發(fā)生全部壞死。本組有1個病灶3月后增強(qiáng)CT顯示周邊有強(qiáng)化，腫塊較前略增大，考慮可能與腫瘤體積較大，微波消融不徹底有關(guān)。

微波治療最常見的并發(fā)癥是氣胸，有報道發(fā)生率為9% ～52%[12，13]，多為微波穿刺針穿刺所致。本組 3例發(fā)生氣胸，發(fā)生率為13%，其中1例出現(xiàn)大量氣胸，隨即行胸腔閉式引流48 h后復(fù)查胸片顯示氣胸消失，癥狀緩解;另2例為少量氣胸，未予治療，1周內(nèi)自行緩解。本組2例出現(xiàn)少量胸腔積液，未行胸腔穿刺引流，1個月內(nèi)自行吸收。術(shù)后胸腔積液的發(fā)生多與腫瘤或周圍肺組織受熱后局部出現(xiàn)炎性滲出有關(guān)[14]。本組術(shù)后有13例出現(xiàn)體溫升高，可能與術(shù)后腫瘤組織壞死吸收及局部受熱產(chǎn)生無菌性炎癥所致。微波消融治療可使微小血管凝固閉塞，治療時注意保護(hù)大血管，一般不會引起嚴(yán)重的肺淤血。對于位于縱隔附近，靠近神經(jīng)、心臟和大血管的腫瘤結(jié)節(jié)，治療時應(yīng)慎重，必要時用注射蒸餾水、無水酒精的治療方法。此外，微波消融穿刺及拔針的過程中囑患者屏氣，避免發(fā)生穿刺針劃裂表面肺組織，同時邊加熱邊拔針，可防止針道出血及針道轉(zhuǎn)移。

值得注意的是，對中央型肺癌或肺功能極差的患者不宜施行微波消融治療;在穿刺中避免損傷胸部大血管和主要支氣管，防止引起大血管出血和支氣管胸膜瘺，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的氣胸。術(shù)中操作應(yīng)注意:①穿刺肺最短路徑，選擇病灶距離胸壁最近為穿刺點，盡量減少對正常肺組織的損傷;②穿刺方向應(yīng)垂直胸膜，減少對胸膜的切力;③盡量減少肺穿刺次數(shù)，避免損傷神經(jīng)、血管;④穿刺時應(yīng)快速通過胸膜，以減少對胸膜的損傷。術(shù)中密切關(guān)注患者生命體征，掌握病情變化，微波消融針在CT引導(dǎo)下刺入胸腔后要確保在腫瘤體內(nèi)，并在安全消融范圍內(nèi)輸出微波，確保每一次消融的安全有效。

綜上所述，經(jīng)皮微波消融治療肺部腫瘤是安全、微創(chuàng)、近期有效的治療方法。對因心肺功能障礙等不能行手術(shù)治療及不愿手術(shù)的肺癌患者，或出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤患者，可對病灶進(jìn)行原位有效滅活，減輕患者腫瘤負(fù)荷，提高療效。PMAT有望成為肺癌非手術(shù)治療的重要手段，并將與手術(shù)、放療、化療、生物治療、基因治療等全身治療手段聯(lián)合或協(xié)同，達(dá)到減少腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高患者生活質(zhì)量，延長生存期的目的。

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