黃 超 陳勇喜 農(nóng)新盛

(廣西南寧市第三人民醫(yī)院骨科，南寧市 530003)

股骨頭缺血性壞死是臨床上常見病，好發(fā)年齡為30～50歲，其致殘率高，嚴重影響了患者的工作能力和生活質(zhì)量，同時也給家庭和社會帶來了很多問題。因此，對于年輕患者來說，防止股骨頭塌陷，延緩髖關(guān)節(jié)置換年齡，成為治療早期股骨頭缺血性壞死的重要課題。近年來，隨著鉭棒在治療股骨頭壞死中的臨床應(yīng)用，股骨頭壞死保守治療取得重要進展。2007年10月至2012年7月我院對25例(共30髖)早期股骨頭壞死患者采用髓芯鉆孔減壓結(jié)合鉭棒置入治療，取得了良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者25例(30髖)，男18例，女7例;年齡24～65歲，平均46.5歲。其中單側(cè)20例，雙側(cè)5例。病因:長期飲酒12例，長期使用大量激素6例，創(chuàng)傷性4例，特發(fā)性3例?；颊咝g(shù)前均行髖關(guān)節(jié)正位、蛙式位X線片、螺旋CT或核磁共振檢查。主要臨床表現(xiàn)為:患髖疼痛，髖關(guān)節(jié)不同程度活動受限，“4”字征陽性。按股骨頭壞死Steinberg分期:Ⅰ期12髖，Ⅱ期18髖;CT或MRI提示股骨頭病變范圍≤30%的25髖，＞30%的5髖，股骨頭軟骨面均完整，無塌陷。

1.2 治療方法 麻醉后，患者取平臥位，患髖墊高約20°，取患髖外側(cè)切口，切口長約6.0 cm，依次切開皮膚、皮下、髂脛束，縱行切開股外側(cè)肌，顯露大粗隆及粗隆下，在C型臂透視下，從大轉(zhuǎn)子頂點下2 cm經(jīng)股骨頸向股骨頭壞死區(qū)鉆入1枚導(dǎo)針，針頭方向最好達到骨壞死病變區(qū)，深度離關(guān)節(jié)面約0.5 cm處。然后用直徑10 mm環(huán)鉆套入導(dǎo)針向股骨頭壞死中心區(qū)域鉆孔。當鉆至壞死區(qū)域有阻力有堅硬感時，稍加手力進入壞死中心區(qū)，用自制小角度刮匙伸入髓芯減壓孔道內(nèi)刮除壞死組織，此時出血較多，說明刮匙已透過股骨頭壞死區(qū)屏障到達新鮮骨組織。用測量器確認所需鉭棒長度，然后進行順時針攻絲，注意相應(yīng)長度絲攻的螺紋部分應(yīng)完全位于皮質(zhì)骨內(nèi)。沖洗髓芯減壓通道，將鉭棒置入并將其旋入到良好位置，再次透視了解鉭棒位置情況，鉭棒頂端應(yīng)位于軟骨面下0.5 cm，假體外側(cè)端應(yīng)稍微嵌入皮質(zhì)骨內(nèi)。沖洗切口，依次縫合各層，最后常規(guī)包扎傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予預(yù)防傷口感染、改善微循環(huán)等對癥治療，根據(jù)股骨頭修復(fù)情況，患肢避免負重3～6個月，并予口服丹參片及腸溶阿司匹林片治療半年，每月定期回院復(fù)查X線或CT。

1.4 療效評定 采用Harris髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)，對關(guān)節(jié)功能進行評分，評分包括四部分:①疼痛程度;②術(shù)前術(shù)后X線、CT或MRI比較;③髖關(guān)節(jié)活動能力;④患者滿意度。優(yōu):90～100分;良:80～89分;可:70～79分;差:69分以下。

2 結(jié)果

本組25例(30髖)均得到隨訪，隨訪采用門診復(fù)查方式，隨訪時間6～18個月，平均14個月。Harris髖關(guān)節(jié)評分優(yōu)18例，主要是SteinbergⅠ期和股骨頭病變范圍＜15%的患者，其疼痛消失，不需服用鎮(zhèn)痛藥，關(guān)節(jié)活動度良好，術(shù)后X線、CT示股骨頭壞死未進一步發(fā)展，股骨頭壞死區(qū)有不同程度的修復(fù)，患者對效果滿意;良4例，疼痛輕微，偶爾服用鎮(zhèn)痛藥，活動范圍大致同術(shù)前，拍片提示股骨頭壞死區(qū)未進一步發(fā)展;可2例，為SteinbergⅡ期，股骨頭病變范圍＞30%患者，有改善，疼痛并伴有跛行，需經(jīng)常服用鎮(zhèn)痛藥，拍片提示股骨頭壞死范圍較術(shù)前輕度加重;差1例，系SteinbergⅡ期患者，患者術(shù)后不遵醫(yī)囑，過早患肢負重行走，疼痛不能緩解，股骨頭出現(xiàn)明顯塌陷，最終行人工關(guān)節(jié)置換。本組優(yōu)良率為88%，Harris髖關(guān)節(jié)平均評分由術(shù)前的65分提高到術(shù)后的94分。大部分患者臨床癥狀和功能明顯改善，影像學(xué)檢查壞死區(qū)有不同程度的修復(fù)和新骨的形成，見圖1～2。

3 討論

早期股骨頭缺血性壞死是骨科臨床上極為棘手的疾病，由于其病因多，病變機制復(fù)雜，目前尚無有效的方法根治。以往對于早期股骨頭壞死常采用單純髓芯減壓術(shù)及帶血管腓骨移植術(shù)等，單純髓芯減壓術(shù)由于缺乏有效支撐，術(shù)后增加了股骨頭軟骨面塌陷和股骨頸骨折發(fā)生的危險，療效不確定;帶血管腓骨移植需要擴大手術(shù)范圍，而且供區(qū)致病率高并使康復(fù)期延長，療效不肯定，難以獲得滿意的效果。壞死股骨頭塌陷后，只能行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，由于人工關(guān)節(jié)假體有一定的壽命，一旦人工關(guān)節(jié)發(fā)生松動和磨損等，就需要進行翻修手術(shù)，對于年輕患者來說，一生中可能要經(jīng)歷二次甚至多次關(guān)節(jié)翻修手術(shù)。所以對于早期股骨頭壞死，特別是年輕患者防止股骨頭進一步壞死塌陷，延緩髖關(guān)節(jié)置換年齡顯得尤為重要。

鉭棒作為早期股骨頭壞死保頭治療的新技術(shù)，近年來已在臨床廣泛應(yīng)用，并取得了重要進展。童培建等[1]使用鉭棒治療早期股骨頭壞死10例，術(shù)后Harris評分從術(shù)前的(47.9 ±12.8)分增加到術(shù)后(78.6 ±25.3)分，并且X線片顯示壞死程度無進展趨勢。陳晉斌等[2]分別采用髓芯減壓和鉭棒置入治療股骨頭壞死共26例，兩組術(shù)后Harris評分髓芯減壓鉭棒植入組(88.24分)高于髓芯減壓植骨組(71.84分)，提高22.8%，顯示髓芯減壓鉭棒植入組對早期成人股骨頭壞死髖關(guān)節(jié)功能改善明顯優(yōu)于髓芯減壓植骨組。鉭棒作為治療早期股骨頭壞死的新材料，具有以下優(yōu)點:①良好的生物相容性，金屬鉭作為人體植入物尚未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)報道;②其75%～80%的孔隙率，為骨生長提供了暢通的通道，據(jù)報道此空隙率使骨向內(nèi)生長的能力高出傳統(tǒng)多孔涂覆材料2～3倍，而表面剪切抵抗力是傳統(tǒng)材料的2倍[3];③良好的機械強度，起到支撐軟骨下骨的作用，可防止或延緩股骨頭的塌陷;④介于皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨之間的彈性模量，沒有應(yīng)力遮擋，亦可利于骨骼的塑形;⑤優(yōu)良的骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)特性。我們認為正是鉭棒的這些優(yōu)點很好地解決了單純髓芯減壓術(shù)的不足，不僅為其提供了有效的機械支撐，同時也考慮到了股骨頭生物內(nèi)環(huán)境問題。而髓芯減壓可以降低股骨頭內(nèi)過高的壓力，進一步改善股骨頭的血運，刺激毛細血管的再生及骨小梁向鉭棒內(nèi)的生長，同時骨內(nèi)靜脈回流改善，增加血供，在鉭棒的支撐下股骨頭再生的過程也開始，進而防止甚至逆轉(zhuǎn)股骨頭軟骨下骨塌陷及延緩關(guān)節(jié)退變進展，控制病情的發(fā)展。本組患者經(jīng)治療后，大部分臨床癥狀和功能明顯改善，影像學(xué)檢查壞死區(qū)有不同程度的修復(fù)和新骨的形成，說明該法對股骨頭血液供應(yīng)及壞死區(qū)骨質(zhì)的修復(fù)再造起到了巨大作用。

髓芯鉆孔減壓結(jié)合鉭棒置入手術(shù)時間短，風(fēng)險小，手術(shù)過程比較簡單，為了確保術(shù)后良好療效，結(jié)合本組病例，我們認為在實行該手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點:①徹底刮除壞死區(qū)死骨，死骨的清除有利于降低骨內(nèi)壓，改善股骨頭血供，所謂“死骨不去，新骨不生”。我們的經(jīng)驗是當刮除壞死骨組織出血較多時，說明已到達新鮮骨組織。②正確置入鉭棒:鉭棒的置入要在C型臂透視下進行，使鉭棒頭部位于關(guān)節(jié)面下約0.5 cm處，才能很好支撐軟骨下骨，避免軟骨下骨塌陷。③選擇合適病例:作者認為該法適合股骨頭壞死 SteinbergⅠ、Ⅱ期股骨頭軟骨面均完整、無塌陷病人，其病變范圍越小，效果越好。本組25例患者術(shù)后隨訪優(yōu)18例、良4例中基本為SteinbergⅠ、Ⅱ期股骨頭病變范圍小于30%的患者，而且病變范圍越小，效果越好。對于軟骨下塌陷、股骨頭變扁SteinbergⅢ、Ⅳ期患者，作者認為不適合該法。Aldegheri等[4]建議，金屬鉭棒植入術(shù)適用于受累范圍小于30%的SteinbergⅠ、Ⅱ期的患者。④術(shù)后避免患肢過早負重:當軟骨下骨尚未修復(fù)到一定強度時，過早負重將使軟骨下骨塌陷，不但起不到治療作用，還會加重該病進展。本組1例患者不遵醫(yī)囑，術(shù)后1周即下床行走，最后股骨頭出現(xiàn)明顯塌陷，最終行人工關(guān)節(jié)置換。作者認為術(shù)后扶拐行走，患肢避免負重3～6個月尤為重要。⑤術(shù)后可予長期口服改善微循環(huán)和抗凝藥物，進一步改善股骨頭內(nèi)血供。

綜上所述，髓芯鉆孔減壓結(jié)合鉭棒置入術(shù)對于早期股骨頭壞死患者具有有效緩解疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量的效果，對于年輕患者還可以避免或者延遲關(guān)節(jié)置換手術(shù)年齡。但由于鉭棒價格昂貴，給患者帶來了極大的經(jīng)濟壓力，同時其遠期療效仍有待進一步觀察，在臨床尚未全面推廣，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，相信其價格將會下降并能夠被更多患者接受。

[1]童培建，沈 彥，厲 駒，等.鉭棒置入治療早期股骨頭壞死近期療效觀察[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(5):488－489.

[2]陳晉斌，畢樹雄，劉 卓，等.髓心減壓植骨與鉭棒植入治療股骨頭缺血性壞死[J].實用骨科雜志，2011，17(4):325－328.

[3]方 銳，梁治權(quán)，孟慶才，等.多孔鉭棒置入治療股骨頭壞死16例[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，34(15):6445－6448.

[4]Aldegheri R，Taglialavoro G，Befizzi A.The tantalum screw for treating femoral head necrosis:rationale and results[J].Strategies Trauma Limb Reconstr，2007，2(2):63 －68.