張立志

(湖北省咸寧市通城縣人民醫(yī)院骨科，通城縣 437400)

近年來(lái)，隨著交通事故、施工意外的增加，骨折的發(fā)生率也不斷升高。其中，肱骨髁上及髁間粉碎性骨折是較為嚴(yán)重的上肢骨折類型。該骨折類型的治療目的是重建關(guān)節(jié)的正常對(duì)合關(guān)系，獲得良好的對(duì)位對(duì)線并給予穩(wěn)定的內(nèi)固定，應(yīng)盡可能地進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。我院采用肱骨髁上及髁間“Y”型雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁上及髁間粉碎性骨折35例，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年11月30日至2011年11月30日在我院就診的70例肱骨髁上及髁間骨折患者作為本研究的研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):①有明確的嚴(yán)重外傷史;②傷后24 h內(nèi)到我院就診;③表現(xiàn)為不同程度的肘部疼痛、腫脹明顯甚至有張力水泡、肘部畸形、活動(dòng)障礙;④經(jīng)X線檢查確診為肱骨髁上及髁間骨折。排除病理性骨折及其他部位骨折。

1.2 分組方法 70例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各35例患者。觀察組給予肱骨髁上及髁間“Y”型雙鋼板內(nèi)固定治療，其中男 21例、女 14例，年齡24～58歲，平均(38.65±8.45)歲，發(fā)病時(shí)間(2 ～21)h、平均(8.62±1.28)h;對(duì)照組給予肱骨髁上及髁間“V”形截骨聯(lián)合螺釘內(nèi)固定，其中男23例、女12例，年齡23～57歲、平均(39.13±8.62)歲，發(fā)病時(shí)間(3 ～23)h、平均(8.94±1.31)h。兩組患者性別、年齡、身高、體重、起病時(shí)間、骨折部位及類型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 ①觀察組:患者給予肱骨髁上及髁間“Y”型雙鋼板內(nèi)固定。全麻后取平臥位，行三頭肌舌形筋膜瓣的后方入路，在切口遠(yuǎn)端將舌形筋膜瓣翻轉(zhuǎn)達(dá)鷹嘴水平，顯露骨折部，清除骨折斷端的碎骨后采用后方“Y”型雙鋼板對(duì)肱骨髁上及髁間進(jìn)行固定。檢查骨折斷端是否牢固、逐層關(guān)閉傷口。②對(duì)照組:給予肱骨髁上及髁間“V”形截骨聯(lián)合螺釘內(nèi)固定。全麻后取平臥位，行三頭肌舌形筋膜瓣的后方入路，在切口遠(yuǎn)端將舌形筋膜瓣翻轉(zhuǎn)達(dá)鷹嘴水平，顯露骨折部，清除骨折斷端的碎骨后行“V”形截骨，并常用螺釘分別將內(nèi)、外髁與骨干連接在一起。檢查骨折斷端是否牢固，逐層關(guān)閉傷口。

1.4 觀察內(nèi)容

1.4.1 治療效果 按照下述標(biāo)準(zhǔn)判斷療效。顯效:手術(shù)后骨折愈合情況良好，無(wú)畸形愈合、無(wú)感染;有效:手術(shù)后出現(xiàn)一定程度的畸形愈合，但仍在可接受范圍內(nèi)，無(wú)感染;無(wú)效:手術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定材料斷裂，愈合不良，影響患肢正?；顒?dòng)?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)。

1.4.2 關(guān)節(jié)功能和生活能力 術(shù)后4周時(shí)，采用HHS肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)判斷患者的肘關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度、肌力、穩(wěn)定性;采用Mayo髖關(guān)節(jié)評(píng)分從疼痛程度、功能、畸形與活動(dòng)度四個(gè)方面對(duì)患者的肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià);采用ADL量表(Barthel指數(shù))評(píng)價(jià)患者的日常生活活動(dòng)能力，得分越高，獨(dú)立生活能力越強(qiáng);采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)評(píng)估患者的自我護(hù)理能力。

1.4.3 負(fù)面情緒的評(píng)估 采用數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale，NRS)評(píng)價(jià)患者術(shù)后的疼痛程度，0分代表無(wú)痛、10分代表劇痛，分值越高疼痛越劇烈;采用HAMA焦慮情緒自評(píng)量表和HAMD抑郁情緒自評(píng)量表評(píng)價(jià)患者術(shù)后的焦慮和抑郁等負(fù)面情緒的情況，分值越高負(fù)面情緒愈強(qiáng)烈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 治療后觀察組顯效23例，有效11例，無(wú)效1例，總有效率97.14%，經(jīng)非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，觀察組治療效果明顯好于對(duì)照組(P＜0.05)，詳見(jiàn)表1和圖 1、圖 2。

表1 觀察組和對(duì)照組治療效果比較 [n(%)]

2.2 術(shù)后關(guān)節(jié)功能和生活能力 治療后4周，觀察組HSS總評(píng)分(91.82±9.24)、Mayo評(píng)分(74.12 ±7.42)、ESCA 評(píng)分(113.8 ±12.47)、社會(huì)客觀支持評(píng)分(9.89 ±1.09)、社會(huì)主觀支持評(píng)分(19.28 ±2.37)，均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組患者髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 (±s)

表2 觀察組和對(duì)照組患者髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 (±s)

評(píng)分 社會(huì)客觀支持評(píng)分 社會(huì)主觀支持評(píng)分觀察組 35 91.82 ±9.24 74.12 ±7.42 113.8 ±12.47 9.89 ±1組別 n HHS總評(píng)分 Mayo評(píng)分 ESCA＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05.09 19.28 ±2.37對(duì)照組 35 75.58 ±8.04 57.23 ±5.16 69.39 ±7.93 6.81 ±0.73 12.47 ±1.30 t值 6.525 6.1236 8.921 5.842 6.892 P值

2.3 患者的疼痛和負(fù)面情緒 觀察組的NRS評(píng)分為(2.98 ±0.34)、HAMA 評(píng)分(16.58 ±1.84)、HAMD 評(píng)分(13.55±1.47)，均明顯低于對(duì)照組(P ＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 觀察組和對(duì)照組疼痛情況和負(fù)面情緒比較 (±s)

表3 觀察組和對(duì)照組疼痛情況和負(fù)面情緒比較 (±s)

組別 n 疼痛評(píng)分 HAMA評(píng)分 HAMD 評(píng)分觀察組35 2.98 ±0.34 16.58 ±1.84 13.55 ±1.47對(duì)照組 35 6.23 ±0.78 24.41 ±2.87 22.42 ±2.54 t值 8.547 5.583 5.247 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

肱骨髁上及髁間粉碎性骨折是較為嚴(yán)重的上肢骨折類型。肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折，以肘部疼痛、腫脹明顯甚至有張力水泡、肘部畸形、活動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)，多發(fā)生在肱骨下端肱骨內(nèi)、外上髁上方2 cm以內(nèi)部位[1]。肱骨髁上為松質(zhì)骨與堅(jiān)質(zhì)骨交界處，該處前后扁薄而內(nèi)外寬，呈魚(yú)尾狀，這是此處易折斷的原因之一。另外，肱骨下端向前傾斜，肱骨干肘線與肱骨髁肘線之間有30°～50°的前傾角，這也是容易發(fā)生肱骨髁上骨折的解剖因素[2]。肱骨髁間骨折是指發(fā)生于肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)髁和外髁之間的骨折，大多因尺骨的滑車切跡撞擊肱骨髁所致。當(dāng)骨折發(fā)生時(shí)，內(nèi)髁和外髁常分離為獨(dú)立的骨塊，呈“T”形或“Y”形，與肱骨干之間失去聯(lián)系，并且有旋轉(zhuǎn)移位，其治療具有較大難度[3]。

肱骨髁上及髁間骨折多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)傷、生活傷和交通事故，系間接暴力所致。各個(gè)類型骨折的損傷機(jī)制根據(jù)暴力來(lái)源及方向可分為伸直型、屈曲型和粉碎型。肱骨下端關(guān)節(jié)面向外側(cè)傾斜，當(dāng)肘伸直時(shí)，形成前臂較上臂向外偏斜5°～15°的攜帶角。攜帶角過(guò)大稱肘外翻，過(guò)小則稱肘內(nèi)翻。肘內(nèi)、外翻畸形是肱骨髁上骨折易發(fā)生的晚期并發(fā)癥[4]，早期處理不當(dāng)易發(fā)生缺血性攣縮，晚期可出現(xiàn)肘內(nèi)翻等畸形[5]。治療目的是重建關(guān)節(jié)的正常對(duì)合關(guān)系，以獲得良好的對(duì)位對(duì)線并給予穩(wěn)定的內(nèi)固定，應(yīng)盡可能進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

肱骨髁上及髁間骨折治療時(shí)，有兩個(gè)部位需要固定，一是髁間骨折，二是髁上骨折，重點(diǎn)放在髁間骨折。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和患者對(duì)肘部功能要求的提高，現(xiàn)在對(duì)髁上部位的固定也越來(lái)越重視，否則髁上骨折不穩(wěn)定，術(shù)后外固定時(shí)間延長(zhǎng)，將導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。本研究中，觀察組患者總有效率97.14%，療效明顯好于對(duì)照組;術(shù)后關(guān)節(jié)功能和生活能力評(píng)分，如HSS評(píng)分、Mayo評(píng)分、ESCA評(píng)分、社會(huì)客觀支持評(píng)分、社會(huì)主觀支持評(píng)分等均明顯高于對(duì)照組;而患者的負(fù)面情緒評(píng)分，如NRS評(píng)分、HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分等均明顯低于對(duì)照組。

“V”形截骨能直接顯露關(guān)節(jié)后方，對(duì)整個(gè)肱骨遠(yuǎn)端的顯露也較好，并且最終獲得骨性愈合;但是該治療方法在治療過(guò)程中制造了另一處骨折，增加了發(fā)生截骨端內(nèi)固定物失效或不愈合的危險(xiǎn)[6];另外采用螺釘分別將內(nèi)、外髁與骨干連接在一起，結(jié)構(gòu)的剛度和抗疲勞強(qiáng)度較低，易致髁上骨折再移位或不愈合[7]。雙鋼板固定系統(tǒng)則能提供更為牢固和穩(wěn)定的內(nèi)固定效果。肱骨髁上及髁間“Y”型雙鋼板內(nèi)固定能夠改善治療效果和肘關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，緩解負(fù)面情緒，具有積極的臨床價(jià)值。

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