謝 濤 肖金苗 張立東 羅顯剛

(湖北省黃石市第二醫(yī)院麻醉科，黃石市 435002)

上肢及手部手術(shù)多在臂叢N阻滯下進(jìn)行，而傳統(tǒng)的臂叢N阻滯，體表定位后盲探尋找異感，不僅對(duì)操作者有很高的技術(shù)要求，也可能對(duì)患者造成不適及不良后果如:血腫、氣胸等。而有時(shí)為了尋找異感，反復(fù)穿刺更加重了患者的不適和損傷。神經(jīng)刺激定位在N阻滯中的應(yīng)用在臨床開(kāi)展多年，但都是使用神經(jīng)刺激刺專用穿刺針，雖然提高了穿刺成功率，但在操作過(guò)程中還是會(huì)給患者造成不適(觸電感、肌肉緊張等)。本研究采用德國(guó)PAJUNK神經(jīng)刺激器，經(jīng)體表皮膚定位進(jìn)行肌間溝臂叢N阻滯，與傳統(tǒng)解剖定位進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例在臂叢N阻滯下行上肢或手部手術(shù)的患者，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為兩組，每組30例(n=30)，Ⅰ組采用PAJUNK神經(jīng)刺激器經(jīng)體表皮膚肌間溝定位，Ⅱ組為傳統(tǒng)肌間溝解剖定位。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前30 min肌注魯米那0.1 g，阿托品0.5 mg。入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈常規(guī)輸入復(fù)方乳酸鈉。在患者術(shù)側(cè)肌間溝處常規(guī)皮膚消毒。Ⅰ組用PAJUNK神經(jīng)刺激器連接專用的經(jīng)皮膚定位探頭，另一極用電極連接前臂皮膚，使之形成一閉環(huán)回路。先設(shè)置輸出電流為10 Am，頻率為1 Hz。放置經(jīng)皮膚定位探頭在肌間溝處，如定位準(zhǔn)確，患肢會(huì)出現(xiàn)抽動(dòng)，抽動(dòng)頻率與輸出神經(jīng)刺激器輸出頻率一致，并在定位點(diǎn)標(biāo)記。記錄由定位開(kāi)始至找到定位點(diǎn)標(biāo)記后的時(shí)間，然后在定位點(diǎn)行常規(guī)的肌間溝阻滯。Ⅱ組為傳統(tǒng)的肌間溝解剖定位，記錄定位開(kāi)始至找到異感后記錄操作時(shí)間，后行肌間溝阻滯。兩組麻醉用局麻藥均為0.375%羅哌卡因，用量1 mg·kg－1。如定位、麻醉失敗則退出研究。為保證研究的可靠性，所有操作由麻醉科主治醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄定位完成時(shí)間(從定位開(kāi)始到尋找到異感的時(shí)間)，感覺(jué)阻滯起效時(shí)間(注藥至患肢前臂同一部位針刺疼覺(jué)減退時(shí)間)，運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間。運(yùn)動(dòng)功能減弱的標(biāo)準(zhǔn)為:手間對(duì)掌運(yùn)動(dòng)、背伸功能、屈曲功能減弱。記錄穿刺一次性成功及出現(xiàn)不適(異感)的患者例數(shù);計(jì)算一次性穿刺成功率、麻醉時(shí)不適感率、穿刺部位血腫率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、性別、體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅰ組定位完成時(shí)間、感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間明顯優(yōu)于Ⅱ組(P＜0.05或P＜0.05)(表1)。Ⅰ組的穿刺一次性成功及患者的不適(異感)出現(xiàn)的例數(shù)Ⅱ組明顯少于Ⅱ組(P＜0.05)(表2)。

表1 兩組患者的觀察指標(biāo)的比較 (min，±s)

表1 兩組患者的觀察指標(biāo)的比較 (min，±s)

注:與Ⅱ組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.05)?

組別 n 定位完成時(shí)間 起效時(shí)間Ⅰ組 30 3.54 ±0.81* 3.60 ±1.54# 6.25 ±3.9感覺(jué)阻滯起效時(shí)間運(yùn)動(dòng)阻滯#Ⅱ組30 8.62 ±2.73 6.10 ±2.69 9.30 ±2.87

表2 穿刺一次性成功及患者的不適(異感)出現(xiàn)的例數(shù) [n(%)]

3 討論

上肢及手部手術(shù)多在臂叢N阻滯下進(jìn)行，而傳統(tǒng)的臂叢N阻滯肌間溝法，需在體表定位后肓探尋找刺激N時(shí)的異感，不僅對(duì)操作者有很高的技術(shù)要求，也可能對(duì)患者造成不適及不良后果如血腫、氣胸等[1]。而有的為了尋找異感，反復(fù)穿刺更加重了患者的不適和損傷。神經(jīng)刺激定位用于N阻滯的應(yīng)用在臨床開(kāi)展多年，但都是使用神經(jīng)刺激專用穿刺針形成電刺激閉環(huán)回路，雖然提高了穿刺成功率，但在操作過(guò)程中還是會(huì)給患者造成不適(如觸電感、肌肉緊張等)[2，3]。PAJUNK 外周神經(jīng)刺激器(peripheral nerve stimulator)是近年來(lái)推出的一種兩用神經(jīng)刺激器，該刺激器采用最新的科技，用于刺激神經(jīng)，以達(dá)到在區(qū)域阻滯麻醉的目的。他不僅有傳統(tǒng)神經(jīng)刺激器的刺激針激惹式刺激，還有可以經(jīng)皮膚刺激的皮膚刺激探頭;且兩種刺激方式可以自動(dòng)切換，使用較為方便。外周神經(jīng)包含有感覺(jué)纖維和運(yùn)動(dòng)纖維，通過(guò)神經(jīng)刺激儀發(fā)出刺激電流，對(duì)外周神經(jīng)進(jìn)行脈沖刺激，若該神經(jīng)含有運(yùn)動(dòng)纖維，則電流會(huì)引起該神經(jīng)支配的肌肉收縮，可以快速地尋找到通過(guò)肌間溝的臂叢神經(jīng)束的位置[4]。Franco等[5]報(bào)道用神經(jīng)刺激器替代異感定位，行鎖骨下血管周圍旁臂叢阻滯，成功率達(dá)97%。本研究與該文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果接近。因?yàn)槎ㄎ粶?zhǔn)確，Ⅰ組定位完成時(shí)間大大小于Ⅱ組，定位準(zhǔn)確率也高于Ⅱ組;所以感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯也優(yōu)于Ⅱ組。經(jīng)皮膚刺激探頭的定位是無(wú)損傷操作，不會(huì)損傷患者的皮膚，大大減輕了因?qū)ふ宜^的“異感”反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的不適。Ⅰ組中穿刺一次性成功率達(dá)90%，無(wú)1例反復(fù)穿刺，所以沒(méi)有造成皮下血腫。

綜上所述，用經(jīng)皮膚刺激定位行肌間溝臂叢N阻滯，提高了麻醉成功率，降低麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，且提高了患者的舒適度，但具體的操作規(guī)程有待進(jìn)一步研究和探討。

[1]趙 俊，劉俊杰.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:599 －601.

[2]Fanelli G，Casati A，Garancini P，et al.Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade:failure rate，patient acceptance，and neurologic complications[J].Anesth Analg，1999，88(4):847 －852.

[3]Shruti S，Admir H，Jerry D，et al.Neurologic complication after anterior sciatic nerve block[J].Anesth Analg，2005，100(5):1515－1517.

[4]吳志林，張小銘，孫 宇.神經(jīng)刺激儀與外周神經(jīng)阻滯[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2006，1:44 －45.

[5]Franco CD，Vieira ZE.1 001 subclavian perivascular brachial plexus blocks:success with a nerve stimulator[J].Reg Anaesth Pain Med，2000，25(1):41 －46.