韋世壯 劉錦新 馮關(guān)榮 朱茂光 孫 興 韋昭懿 蘇 澤

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院普通外科，南寧市 530022)

胃、十二指腸潰瘍穿孔是常見的急腹癥，起病急、變化快，通常需要急診手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式為剖腹探查、潰瘍穿孔修補(bǔ)[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)和腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，在臨床上已廣泛采用腹腔鏡下胃、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)。但腹腔鏡下縫合修補(bǔ)部分水腫嚴(yán)重的胃、十二指腸潰瘍穿孔仍面臨較大困難。我院2006年3月至2012年3月共行腹腔鏡肝圓韌帶修補(bǔ)嚴(yán)重水腫的胃、十二指腸潰瘍穿孔32例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組胃、十二指腸潰瘍穿孔患者32例，男23例，女9例，年齡15～68歲，平均36歲;主要的臨床表現(xiàn)為空腹或進(jìn)食后突發(fā)上腹劇烈疼痛，并迅速擴(kuò)散至全腹，查體有明顯的腹膜炎體征，部分可有氣腹征。24例術(shù)前有“胃病”史或曾行胃鏡檢查明確診斷為潰瘍病。27例(84.3%)腹部立位平片顯示有膈下游離氣體。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(8～21)×109/L，中性粒細(xì)胞比率0.79% ～0.92%。發(fā)病時(shí)間6～16 h，平均9 h，均急診行腹腔鏡下肝圓韌帶潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前確診27例，術(shù)中探查腹腔后確診5例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):既往無(wú)腹部手術(shù)史;生命體征平穩(wěn)，能夠耐受全麻;排除病情嚴(yán)重，伴有感染性休克者。

1.2 方法 常規(guī)禁食、胃腸減壓，采用全麻或持續(xù)硬膜外麻醉，體位為頭高腳低向左傾20度;常規(guī)消毒鋪巾，用氣腹針于臍下穿刺建立氣腹，壓力為9～12 mmHg，置入10 mm trocar，導(dǎo)入腹腔鏡。首先探查腹腔，尋找潰瘍穿孔部位，通常潰瘍穿孔處有膿苔覆蓋及纖維素滲出，或局部有炎性包裹;確定潰瘍穿孔及周圍組織粘連情況。探查證實(shí)潰瘍穿孔后，于右腋前線肋弓下約1.0 cm穿刺置入5.0 mm trocar，左鎖骨中線肋弓下約1.0 ～3.0 cm 穿刺置入5 mm trocar，置入腹腔鏡器械，測(cè)量潰瘍及穿孔大小。用電刀或超聲刀切取適當(dāng)長(zhǎng)度的肝圓韌帶，于近臍部切斷肝圓韌帶，將其沿腹壁向上分離至肝緣上約1.0 cm，制成一帶蒂肝圓韌帶補(bǔ)片;肝圓韌帶補(bǔ)片漿膜面貼補(bǔ)在潰瘍穿孔處，從胃向十二指腸方向于穿孔外側(cè)水腫較輕處分別縱向用可吸收縫線貫穿縫合2～3針，暫不打結(jié)，將肝圓韌帶置入穿孔處，鏡下結(jié)扎修補(bǔ)潰瘍穿孔，注意保持肝圓韌帶補(bǔ)片無(wú)張力。若可疑胃癌穿孔時(shí)，則于修補(bǔ)前取病理活檢。修補(bǔ)后吸盡腹腔膿液，并用大量溫生理鹽水沖洗，放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

32例均在腹腔鏡下完成手術(shù)，其中胃竇部穿孔8例，十二指腸球部前壁穿孔24例，術(shù)中探查均發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)炎癥較重，潰瘍穿孔周圍組織水腫，組織質(zhì)脆，容易出血;大網(wǎng)膜粘連、攣縮、水腫、質(zhì)脆。穿孔直徑0.8～1.5 cm，平均1.0 cm。15 例行術(shù)中快速病理檢查證實(shí)為良性潰瘍穿孔。本組手術(shù)時(shí)間為30～60 min，平均50 min，住院時(shí)間為7～12 d，平均8 d。腹腔引流管引流量明顯減少后拔除，拔除時(shí)間2～5 d，平均3 d。術(shù)后給予抑酸、清除幽門螺桿菌治療。32例術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均10個(gè)月，無(wú)明顯并發(fā)癥，其中27例于術(shù)后6～8個(gè)月行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍已愈合。

3 討論

肝圓韌帶起于左肝前縱溝的臍靜脈窩，止于臍內(nèi)，長(zhǎng)約15～20 cm，為胚胎時(shí)期臍靜脈遺跡表面包裹漿膜形成圓形的韌帶，其上緣與肝臟鐮狀韌帶相連接;肝圓韌帶與前腹壁間組織疏松，容易解剖游離，并且毗鄰膽囊、膽管、胃胰等臟器，解剖位置較為獨(dú)特。肝圓韌帶血供豐富，源于左門靜脈和肝左動(dòng)脈的分支，組織愈合能力強(qiáng);其與腱性組織類似，組織堅(jiān)韌致密，彈性好，因此可作為補(bǔ)片或移植物的理想材料。目前肝圓韌帶已用于修補(bǔ)膽道缺損[2]，其內(nèi)部的臍靜脈再通后用于肝門部血管重建[3];也可用于覆蓋胰十二指腸切除術(shù)血管表面，以防腐蝕血管導(dǎo)致術(shù)后大出血[4];還可用于胃、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)[5]，覆蓋胃腸及胰腺手術(shù)吻合口，以減少胃腸瘺的發(fā)生[6]。

腹腔鏡潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與開腹修補(bǔ)術(shù)相比，具有損傷少、切口小，腹腔探查視野廣、沖洗徹底，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)[7]。腹腔鏡下可采用多種方法修補(bǔ)胃、十二指腸潰瘍穿孔，主要的方法有縫合法和纖維蛋白膠封堵法。兩種方法均可取得良好效果，其中縫合修補(bǔ)法因修補(bǔ)確切牢靠更易為外科醫(yī)生所接受。如果潰瘍瘢痕大，穿孔較寬，腹腔鏡下較難將其縫合關(guān)閉，可游離一束帶蒂大網(wǎng)膜并塞入潰瘍穿孔內(nèi)，周圍固定于腸壁或胃壁;應(yīng)注意縫合結(jié)扎時(shí)不要將穿孔結(jié)扎過(guò)緊，以避免縫線割裂潰瘍穿孔周圍水腫的炎癥組織;當(dāng)腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重，大網(wǎng)膜粘連、水腫、質(zhì)脆或既往手術(shù)大網(wǎng)膜已被切除，這時(shí)可選擇肝圓韌帶進(jìn)行修補(bǔ)。肝圓韌帶毗鄰潰瘍穿孔部位，是一種堅(jiān)韌致密的結(jié)締組織，容易解剖游離，其抗感染能力強(qiáng)于大網(wǎng)膜，血運(yùn)豐富，即使結(jié)扎過(guò)緊也不會(huì)影響其血供，其組織愈合能力強(qiáng)，韌性較好，不容易被縫線切割，修補(bǔ)牢靠，非常適合在腹腔鏡下修補(bǔ)胃、十二指腸潰瘍穿孔。我們?cè)诟骨荤R下使用肝圓韌帶成功修補(bǔ)嚴(yán)重水腫的胃、十二指腸潰瘍穿孔32例。我們的體會(huì)是，腹腔鏡探查病變決定術(shù)式后，若需用肝圓韌帶作為補(bǔ)片，可將肝圓韌帶近臍部離斷，盡量將其貼近腹壁處分離至肝緣上1.0 cm左右，做成一帶蒂肝圓韌帶補(bǔ)片，將其覆蓋在穿孔處修補(bǔ)穿孔;對(duì)于穿孔較大者，可以將肝圓韌帶縱行劈開，平鋪于穿孔處，在縫合時(shí)一并縫合上平鋪的肝圓韌帶，輕輕收緊后打結(jié)，也可于平鋪的肝圓韌帶邊緣與胃或十二指腸壁的漿肌層縫合加強(qiáng)數(shù)針;若修補(bǔ)時(shí)有張力，可切開肝圓韌帶與前腹壁間疏松組織，并延長(zhǎng)至膈面鐮狀韌帶處;還可離斷肝左葉橋狀組織以增加其長(zhǎng)度;另外充分利用腹腔鏡的放大作用，以及鏡下解剖分離均在疏松組織間隙中進(jìn)行，出血較少，操作簡(jiǎn)便快捷。本組手術(shù)時(shí)間為30～60 min，平均50 min，與其他手術(shù)方法相比，并沒(méi)有增加。術(shù)后均按嚴(yán)格內(nèi)科藥物治療，有26例于術(shù)后6～8個(gè)月復(fù)查胃鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)潰瘍已基本愈合。

總之，腹腔鏡下胃、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、視野廣、沖洗徹底、術(shù)后并發(fā)癥少、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡下利用肝圓韌帶修補(bǔ)潰瘍穿孔，修補(bǔ)牢靠，可以作為腹腔感染較重、大網(wǎng)膜不能利用等特殊情況下的一種簡(jiǎn)單、安全、有效的補(bǔ)充治療方法。

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