劉小雄 熊漢鵬 熊國江 呂 偉

(江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科，南昌市 330006)

臨床上約有1/3的胸腔積液患者雖經(jīng)常規(guī)的X線、胸部CT、纖支鏡、胸水實驗室檢查、細胞學(xué)及胸膜活組織檢查等診斷步驟但仍無法明確診斷，許多學(xué)者對不明原因胸腔積液采用了包括開胸活檢、胸腔鏡檢查術(shù)等進行檢查和診斷，取得了較好的效果。本研究嘗試用電子縱隔鏡檢查術(shù)對18例胸腔積液原因不明病人進行檢查，取得較滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組不明原因胸腔積液患者男10例，女8例。年齡18～82歲，平均46.8歲。病程2周至8個月，平均40.7 d。大量積液7例，中量積液8例，少量積液3例。胸腔積液常規(guī)及生化檢查提示滲出液15例，漏出液3例。其中9例懷疑為惡性的血性胸腔積液，其胸水脫落細胞檢查未找到癌細胞;5例懷疑結(jié)核性的淡黃色滲出性胸腔積液，經(jīng)胸水結(jié)核抗體、胸水找抗酸桿菌以及胸水培養(yǎng)等檢查后均未能確診;膿性胸腔積液4例;少量胸腔積液伴胸膜結(jié)節(jié)2例;包裹性胸腔積液4例。臨床上表現(xiàn)為胸痛14例，咳嗽9例，胸悶9例，發(fā)熱5例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前進行胸部X線、CT、B超等檢查，并經(jīng)胸穿證實胸腔積液存在，同時了解積液部位、積液量及胸內(nèi)是否存在包裹情況以指導(dǎo)術(shù)中選擇切口;考慮結(jié)核性胸膜炎者，診斷性抗結(jié)核治療2周以上，結(jié)核控制后再手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 單/雙腔氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，取健側(cè)臥位或根據(jù)包裹情況取相應(yīng)體位。一般于腋中線第7肋間作2～3 cm小切口，置入電視縱隔鏡(德國 Richaro Wolf Gynaecology，型號:8783.412);若為包裹性的胸腔積液，則根據(jù)術(shù)前CT片、B超等檢查定位;必要時術(shù)中再次B超定位并試穿，以確定包裹性積液的位置，盡可能根據(jù)積液包裹腔最低位確定切口位置，常取腋后線第7或第8肋間。對分房性胸腔積液可逐房電割打通，吸凈胸腔積液后進行探查，了解胸膜病變情況。觀察順序一般為:從上至下，由近及遠對臟、壁層胸膜以及橫膈和縱隔面進行仔細探查，對可疑部位進行直視下活檢，必要時可以對多個部位進行活檢;操作完畢后胸腔置硅膠管接水封瓶引流凈胸液和氣體。

1.2.3 術(shù)后處理 ①控制胸腔感染:術(shù)后根據(jù)胸水細菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素，必要時予碘伏沖洗膿腔;②控制肺部感染:加強呼吸道護理，選用解痙祛痰藥，鼓勵病人深呼吸，用力咳嗽，促使肺復(fù)張;③術(shù)后保持胸腔引流通暢，反復(fù)擠壓引流管，必要時可加用負壓吸引以引流徹底，有利于肺復(fù)張并消滅殘腔;④對24 h胸腔引流量＜50 mL或X線胸片已證實肺膨脹良好，無積液、積氣者可拔除胸管;⑤結(jié)核性胸膜炎者，術(shù)后進行正規(guī)抗結(jié)核治療6個月以上，并根據(jù)治療情況適時調(diào)整治療方案;⑥惡性胸腔積液者，術(shù)后根據(jù)病理檢查結(jié)果確定全身化療方案，若胸水仍不能減少，可適時胸腔內(nèi)給予促進胸膜粘連的藥物，包括化療藥物。

2 結(jié)果

本組18例患者無手術(shù)死亡，手術(shù)時間18～87 min，平均40.1 min。術(shù)后住院時間 7 ～24 d，平均 9.7 d。18例患者均獲得了病理診斷，胸膜結(jié)核4例，惡性腫瘤胸膜腔轉(zhuǎn)移8例(肺癌6例，宮頸癌、胃癌各1例);惡性間皮瘤2例;炎性病變4例。胸膜結(jié)核者表現(xiàn)為于臟、壁層胸膜上的粟粒狀、大小較均勻的乳白色顆粒，呈彌漫性分布，多有胸膜充血、水腫;肺癌胸膜腔轉(zhuǎn)移者表現(xiàn)為壁層胸膜見大小不等的灰白色結(jié)節(jié)，呈散在分布，臟層胸膜上有時也可見，但胸膜充血、水腫不明顯;胸膜間皮瘤者在壁層或膈胸膜上可見多個散在或成片狀分布、大小不等的淡黃色或粉紅色粟粒結(jié)節(jié)，表面光滑，也可見于縱隔胸膜上，臟層胸膜上少見。手術(shù)后并發(fā)癥有:①發(fā)熱:7例輕度發(fā)熱，體溫低于38.5℃，3 d后恢復(fù)正常;②疼痛:13例主要表現(xiàn)為留置胸管處疼痛，一般為術(shù)后48 h內(nèi)，使用鎮(zhèn)痛藥可緩解;2例表現(xiàn)為病變側(cè)胸部疼痛，需要長期服用鎮(zhèn)痛藥;③出血:多數(shù)患者活檢側(cè)引流出淡紅色胸液，無須處理，未見大量出血者;④皮下氣腫:2例切口周圍出現(xiàn)輕度皮下氣腫，3～5 d后自行吸收;⑤其他:包括肺部感染1例，持續(xù)漏氣1例。

3 討論

胸腔積液是臨床上常見征象，約有1/3的胸腔積液患者通過胸水實驗室檢查(生化、細胞學(xué)、微生物學(xué)及免疫學(xué)檢查)、胸部X線、CT掃描以及MRI技術(shù)檢查、支氣管鏡刷活檢、沖洗液檢查及經(jīng)支纖鏡穿刺活檢等仍無法確診病因[1]，在這些未確診病例中，最常見的病因是惡性腫瘤，其次為結(jié)核病及慢性炎癥，而各種病因引起的癥狀基本相似，病理確診有時是唯一的選擇[2，3]。

目前對胸腔積液患者行病理活檢取材的方法有胸膜活檢、胸腔鏡、纖支鏡等。但傳統(tǒng)的胸腔抽液及胸膜穿刺活檢的診斷率很低，其原因主要有:①穿刺活組織小;②定位不夠準(zhǔn)確;③穿刺盲區(qū)(縱隔、心包、膈肌)容易遺漏。胸腔鏡檢查術(shù)是一種特異性強、診斷準(zhǔn)確的方法，對胸腔積液病因診斷的實用價值比較高，尤其在排除或證實腫瘤和結(jié)核方面遠比胸腔積液細胞學(xué)、細菌學(xué)檢查及針刺胸膜活檢優(yōu)越，這主要與胸腔鏡直視下能準(zhǔn)確多處活檢和所取組織標(biāo)本較大有關(guān)，他克服了針刺胸膜活檢的盲目性，克服了針刺胸膜活檢因標(biāo)本過小以及病變位于盲區(qū)(縱隔、膈面和肋膈竇)、穿刺難以達到等缺點[4，5]。Metintas等[6]建議對非惡性非結(jié)核性胸腔積液首選腔鏡活檢;Lee等[7]認(rèn)為對老年患者而言，腔鏡檢查有更好的安全性及準(zhǔn)確性。

近年來隨著電視攝影技術(shù)的飛速發(fā)展和微型腔鏡器械的不斷革新，腔鏡外科已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中一個不可或缺的重要組成部分?？v隔鏡1959年由 Carlens首創(chuàng)[8]，上世紀(jì)70年代引進我國，其臨床應(yīng)用已有40多年歷史，隨著電視縱隔鏡的逐漸應(yīng)用，使得縱隔鏡檢查的手術(shù)得到了更大的延伸，其術(shù)中視野暴露更加清晰、寬闊。由于電視屏幕的應(yīng)用，操作者能夠進行更加準(zhǔn)確、廣泛的組織分離和活檢。我們嘗試通過電視縱隔鏡對不明原因的胸腔積液進行檢查，以明確病因。電視縱隔鏡的前端有像“鴨嘴式”內(nèi)窺器且鏡管下葉可以打開，能很好地顯露胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，便于在單腔管氣管插管雙肺通氣下完成手術(shù)，使其對術(shù)中肺萎陷的依賴程度減少，同時也可以從鏡管內(nèi)直接深入電鉤、活檢鉗等微創(chuàng)器械進行操作。本組18例全部采用側(cè)臥位，單腔、雙腔氣管插管麻醉，電視縱隔鏡進入胸腔后，吸凈胸腔積液后都能很好地顯露胸膜腔。術(shù)中依靠肉眼對胸膜腔病灶和積液性狀的觀察可作出初步判斷，以彌補單純胸膜活檢的不足，有利于進一步提高診斷準(zhǔn)確率?？v隔鏡和胸腔鏡都能在術(shù)中全面檢查胸膜腔，觀察病灶大體形態(tài)特征、分布范圍及鄰近器官侵犯情況，并根據(jù)需要在直視下進行多處活檢。但胸腔鏡須在胸部作2～3個約1.0 cm的小切口，而應(yīng)用電視縱隔鏡行胸膜活檢術(shù)時只需在胸部作1個1.5～2.0 cm的小切口，其更符合現(xiàn)代手術(shù)美容要求，病人易于接受。

在整個手術(shù)過程中，我們也體會到縱隔鏡操作的靈活性不夠，有1例患者術(shù)中為探查胸頂部而反復(fù)調(diào)節(jié)縱隔鏡臂，從而增加了手術(shù)切口的創(chuàng)傷，手術(shù)時間也相對延長，增加了麻醉費用?？傊?，電視縱隔鏡檢查術(shù)創(chuàng)傷小、觀察清晰、確診率高，操作簡便安全，對原因不明的胸腔積液具有重要的診斷價值。

[1]Kang DW，Campos JR，Andrade Filho Lde O，et al.Thoracoscopy in the treatment of pleural empyema in pediatric patients[J].J Bras Pneumol，2008，34(4):205 －211.

[2]Sakuraba M，Masuda K，Hebisawa A，et al.Thoracoscopic pleural biopsy for tuberculous pleurisy under local anesthesia[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2006，12(4):245－248.

[3]Fysh ET，Shrestha RL，Wood BA，et al.A pleural effusion of multiple causes[J].Chest，2012，141(4):1094 － 1097.

[4]Munavvar M，Khan MA，Edwards J，et al.The autoclavable semirigid thoracoscope:the way forward in pleural disease?[J].Eur Respir J，2007，29(3):571 －574.

[5]Rodriguez-Panadero F，Janssen JP，Astoul P.Thoracoscopy:general overview and place in the diagnosis and management of pleural effusion[J].Eur Respir J，2006，282(2):409 －422.

[6]Metintas M，Ak G，Dundar E，et al.Medical thoracoscopy vs CT scan-guided Abrams pleural needle biopsy for diagnosis of patients with pleural effusions:a randomized，controlled trial[J].Chest，2010，137(6):1362 － 1368.

[7]Lee YD，Kim DH，Na DJ.Primary medical thoracoscopy for pleural effusion in the aged[J].Chest，200，134(4):134.

[8]Carlens E.Mediastinoscopy:a method for inspection and tissue biopsy in the superior mediastinum[J].Chest，1959，36(4):343－347.