董培鴻 田代祥 周竹山 李作為

(湖北省鐘祥市人民醫(yī)院泌尿外科，鐘祥市 431900)

復(fù)雜性腎結(jié)石是指鹿角狀結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、巨大腎結(jié)石(直徑＞2.5 cm)，還包括孤立腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石等，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)取石現(xiàn)在已被取代，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)成為復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療方法。2009年5月至2012年12月，我院采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合小功率鈥激光(30 W)碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石82例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腎結(jié)石患者82例，均為復(fù)雜性腎結(jié)石，其中男 45例，女 37例。平均年齡 46歲(21～68歲)。患側(cè)腰部疼痛或不適63例，間斷肉眼血尿17例，體檢發(fā)現(xiàn)2例。單側(cè)腎結(jié)石69例，雙側(cè)腎結(jié)石13例;鹿角狀結(jié)石23例，多發(fā)腎結(jié)石41例，單發(fā)腎盂或腎盞結(jié)石 18例;結(jié)石長(zhǎng)徑 2.5～5 cm，橫徑1.5～2.5 cm。并發(fā)腎積水67例，高血壓病38例，冠心病3例，腎功能不全8例。25例曾行體外震波碎石術(shù)(ESWL)治療。所有病例術(shù)前均接受B超、腹部平片(KUB)+靜脈尿路造影(IVP)檢查(腎功能不全者為禁忌)，部分病例加做逆行尿路造影或三維CT檢查。

1.2 治療方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉。先取截石位，膀胱鏡下患側(cè)輸尿管逆行插入F5～F6輸尿管導(dǎo)管至腎盂，改俯臥位，腹下墊小枕，選擇第11肋間或12肋下腋后線與肩胛下線之間的區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)，穿刺前經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行注入12.5%泛影葡胺。在C臂X光機(jī)或B超監(jiān)視下用18G腎穿刺針向腎中盞或結(jié)石所在的腎盞穿刺，穿刺成功后可見(jiàn)尿液滴出，經(jīng)穿刺針置入斑馬導(dǎo)絲，再以筋膜擴(kuò)張器自F10開(kāi)始擴(kuò)張，至F16～F18時(shí)推入peel-away塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎鏡取石通道。在灌注泵沖洗下將F8/9.8輸尿管腎鏡通過(guò)薄鞘進(jìn)入腎盂或目標(biāo)腎盞尋找結(jié)石，先用鈥激光將結(jié)石中央部位擊打出數(shù)個(gè)深達(dá)結(jié)石對(duì)側(cè)的小孔，再以氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石粉碎。較小的碎石粒經(jīng)薄鞘沖出，較大的碎石粒用鱷嘴鉗取出或用鈥激光擊碎后沖出。取石后，輸尿管內(nèi)順行置入F7雙J管，退出輸尿管鏡，經(jīng)薄鞘留置腎造瘺管。腎造瘺管一般于術(shù)后5～7 d拔除，雙J管于術(shù)后2～4周拔除。

2 結(jié)果

本組82例患者全部完成手術(shù)，其中單通道一期取石49例，雙通道一期取石25例，二期取石8例。術(shù)后3 d復(fù)查KUB，73例結(jié)石完全取凈，結(jié)石清除率89%(73/82)。結(jié)石殘留9例，均為 ＜1 cm的小結(jié)石，行ESWL 1～2次后，7例結(jié)石完全排凈，另2例結(jié)石位于腎下極小盞內(nèi)，ESWL無(wú)效，患者放棄，結(jié)石總清除率為97.6%(80/82)。平均手術(shù)時(shí)間86 min(70～190 min)，2例術(shù)中輸血400 mL，所有病例術(shù)后均存在輕度血尿，持續(xù)1～3 d。1例術(shù)后持續(xù)小量出血，行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞后緩解。無(wú)水中毒、重度感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。67例腎積水患者中，中、重度積水者積水減輕，輕度積水者積水消失。8例腎功能不全者有5例恢復(fù)正常，3例因雙側(cè)腎臟受損，血肌酐下降至150 μmol/L左右后穩(wěn)定。平均住院時(shí)間11 d(9～15 d)。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石的治療目的是清除現(xiàn)有結(jié)石，保持長(zhǎng)期的無(wú)石率，最大限度地降低結(jié)石復(fù)發(fā)率和感染率，積極保護(hù)殘存的腎功能[1]。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)取石術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、殘石率高、恢復(fù)慢，達(dá)不到這個(gè)目的;而經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)顯然更符合我們的需求。相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)通道(F24-F30)經(jīng)皮腎鏡(PCNL)，微通道(F16-20)經(jīng)皮腎鏡[2](mPCNL)碎石取石術(shù)其經(jīng)皮腎通道更小，減輕了腎皮質(zhì)的損傷程度，尤其對(duì)血管的損傷幾率更小，增加了手術(shù)的安全性。該術(shù)式還能有效地預(yù)防術(shù)后腎皮質(zhì)瘢痕的形成，更好地保證了腎功能不受影響[3]。微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)使用的碎石器械多為超聲、氣壓彈道和鈥激光碎石器。

氣壓彈道碎石屬機(jī)械碎石，是利用壓縮空氣推動(dòng)子彈體，在彈道內(nèi)撞擊探桿，探桿再撞擊結(jié)石，當(dāng)撞擊產(chǎn)生的能量超過(guò)結(jié)石表面的張力時(shí)，可導(dǎo)致結(jié)石解體破碎。鈥激光屬脈沖式固體激光，激活介質(zhì)是包含在釔鋁石榴石晶體中的鈥，波長(zhǎng)為2 140 nm，主要吸收介質(zhì)為水，其瞬間峰值功率可高達(dá)10 kW，故能粉碎各種類(lèi)型的結(jié)石，甚至可將結(jié)石碎成粉末狀。鈥激光的能量直接作用于結(jié)石，并且被灌注液強(qiáng)烈吸收，幾乎不被腎組織吸收，軟組織的光熱效應(yīng)作用距離＜1 mm[4]，對(duì)周?chē)浗M織損傷甚小，確保了手術(shù)的精確性和安全性。鈥激光的碎石效率與其功率成正比。

在復(fù)雜性腎結(jié)石的治療中，由于結(jié)石大、厚、硬，結(jié)石表面張力很大，碎石器械多須采用大功率鈥激光、EMS碎石清石系統(tǒng)等。但這些設(shè)備較昂貴，很多醫(yī)院并不具備。由于氣壓彈道產(chǎn)生的碎石塊較大，用于治療腎結(jié)石時(shí)往往需要較大的通道，而且由于氣壓彈道對(duì)腎盂、腎盞黏膜的沖擊較大，長(zhǎng)時(shí)間對(duì)著某一部位碎石，容易將黏膜撕裂而導(dǎo)致出血，這都增大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而小功率鈥激光(30 W)單獨(dú)應(yīng)用于腎結(jié)石的治療時(shí)，效率又太低。如果能將氣壓彈道與小功率鈥激光的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短，在治療復(fù)雜性腎結(jié)石時(shí)，既可以發(fā)揮微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，又可以大幅度提高碎石效率。

我們先用鈥激光在結(jié)石中央部位有規(guī)律的打幾個(gè)孔，且孔與孔之間不平行，這樣就改變了結(jié)石的應(yīng)力結(jié)構(gòu)，使其表面張力大大降低，再用氣壓彈道碎石就能很容易地將結(jié)石擊碎。當(dāng)遇到較硬結(jié)石時(shí)，應(yīng)及時(shí)改用鈥激光碎石，避免損傷黏膜而導(dǎo)致出血。當(dāng)結(jié)石全部擊碎成直徑小于6 mm的碎石粒后，即可利用水流將碎石順暢的經(jīng)薄鞘沖出，直徑稍大的、不規(guī)則的碎石?？捎明{嘴鉗取出。

mPCNL成功的關(guān)鍵是建立經(jīng)皮腎鏡取石通道，理想的通道應(yīng)當(dāng)是與結(jié)石距離最近、可到達(dá)各組腎盞，能最大限度地處理結(jié)石。對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，特別是鹿角形結(jié)石全部或部分分布于各個(gè)腎盞，當(dāng)單一通道無(wú)法清除所有的結(jié)石時(shí)，應(yīng)毫不猶豫地建立第二條、第三條等微創(chuàng)經(jīng)皮腎通道，以提高結(jié)石清除率。研究表明，多通道m(xù)PCNL的出血量、并發(fā)癥并不比單通道m(xù)PCNL高[5]。

術(shù)中操作時(shí)，應(yīng)根據(jù)碎石的情況適時(shí)地調(diào)整薄鞘的角度與深度，調(diào)整時(shí)要注意:①要始終保持能看到結(jié)石或腎盂、腎盞黏膜，防止薄鞘脫出、丟失通道;②薄鞘擺動(dòng)幅度不可過(guò)大，防止腎皮質(zhì)或盞頸撕裂而引起大出血;③保持視野清晰是提高結(jié)石清除率的關(guān)鍵，將視野調(diào)整到一個(gè)較小的范圍可有效地提高視野清晰度。

腎結(jié)石中多包含有致病菌，結(jié)石粉碎后，致病菌也被釋放，如術(shù)中腎盂壓力過(guò)高，將產(chǎn)生逆流，使細(xì)菌入血，導(dǎo)致感染。因此術(shù)中要不斷觀察薄鞘的出水情況，防止薄鞘被碎石粒堵塞、出水不暢而導(dǎo)致腎盂壓力過(guò)高。同時(shí)液壓灌注泵的灌注壓不可太大，應(yīng)在保持視野清晰的前提下盡量降低灌注壓。術(shù)后須常規(guī)留置雙J管和腎造瘺管，以保持引流通暢。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合小功率鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有手術(shù)時(shí)間短、損傷小、清石率高、并發(fā)癥少、成本低等優(yōu)點(diǎn)，在基層醫(yī)院有廣闊的應(yīng)用前景。

[1]梅 驊.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:789 －800.

[2]那彥群，葉章群，孫 光.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:268－269.

[3]王逢義，陳家存.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)治療鑄型腎結(jié)石療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，13(1):52－54.

[4]那彥群，葉章群，孫 光.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:269－270.

[5]楊增悅，付 強(qiáng)，保庭毅，等.多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡結(jié)合鈥激光治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床研究[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2010，4(1):36 －39.