張文作 羅小珍 陳 東 曾業(yè)龍 寧世達(dá)

(廣西靈山縣人民醫(yī)院，靈山縣 535400)

腰椎間盤突出癥患者在腰椎管嚴(yán)重狹窄時(shí)，臨床上需行椎板切除手術(shù)治療，但是有時(shí)術(shù)后會(huì)造成持續(xù)性或復(fù)發(fā)性腰腿痛而不能緩解，被稱之為腰椎失敗綜合征(FBSS)［1］。造成FBSS的因素有多種，但最主要的誘因是硬膜外瘢痕粘連。腰椎管狹窄手術(shù)后出現(xiàn)硬膜外瘢痕粘連的比例高達(dá)6% ～15%，由此極易引發(fā) FBSS。FBSS的治療相當(dāng)困難，且療效很不理想。因此，如何預(yù)防腰椎管狹窄術(shù)后硬膜外瘢痕粘連已成為骨科亟待解決的難題之一。目前，雖然預(yù)防腰椎管狹窄減壓術(shù)后硬膜外瘢痕粘連的材料或方法已有不少，但尚未研究出一種理想的材料或方法。有實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，明膠海綿在預(yù)防椎板切除術(shù)后硬膜和神經(jīng)根周圍的粘連方面有良好的效果;但也有其他學(xué)者的實(shí)驗(yàn)證實(shí)單獨(dú)使用明膠海綿會(huì)形成血腫，在椎管內(nèi)誘導(dǎo)加重瘢痕生成［2］。瘢痕的形成是椎板切除術(shù)后一系列炎癥反應(yīng)的結(jié)果，而地塞米松是一種抗炎類藥物，可抑制炎癥反應(yīng)。為此，我們選擇122例腰椎管狹窄癥患者分組治療觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選擇2010年1月至2012年12月符合入選標(biāo)準(zhǔn)的腰椎管狹窄癥患者122例，其中男性98例，女性24例，年齡55～72歲，平均64歲。隨機(jī)分為A組和B組，每組61例。病例納入標(biāo)準(zhǔn):診斷明確的腰椎管狹窄癥患者，經(jīng)正規(guī)保守治療無效;患者年齡55～75歲;不合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病及手術(shù)禁忌證;病人按規(guī)定臥床4周及腰背肌功能鍛煉。病例排除標(biāo)準(zhǔn):合并腰椎失穩(wěn)患者;單純腰椎間盤突出癥患者;合并腰椎嚴(yán)重側(cè)彎患者;腰椎先天性畸形患者。

1．2 方法 A組患者手術(shù)后將一塊(江西省南昌市祥恩堂醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)、規(guī)格為20 mm×20 mm×5 mm)吸收性明膠海綿浸泡在5 mg的地塞米松藥液后覆蓋硬脊膜囊［3］;B組只進(jìn)行手術(shù)而未用地塞米松明膠海綿覆蓋硬脊膜囊。手術(shù)方法:保留棘上和棘間韌帶及棘突，行雙側(cè)擴(kuò)大開窗減壓術(shù)或常規(guī)腰椎全椎板切除減壓術(shù)。

1．3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo) 采用改良的Macnab標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定等級(jí)分為優(yōu)、良、中、差［4］。優(yōu):癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活;良:有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無影響;可:癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活;差:治療前后無差別，甚至加重。所有患者于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月隨訪，記錄Macnab優(yōu)良率、硬脊膜外瘢痕粘連等指標(biāo)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 15．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組Macnab評(píng)分優(yōu)良率A組為95．08%(58例)，B組為 93．44%(57例)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0．152，P ＞0．05)。兩組術(shù)后神經(jīng)根粘連，A 組粘連4例(6．56%)，B 組粘連 18 例(29．51%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10．869，P ＜0．05)。

3 討論

腰椎管狹窄癥減壓術(shù)后容易出現(xiàn)硬膜外瘢痕粘連，而硬膜外瘢痕粘連情況嚴(yán)重者需再次手術(shù)，但再次手術(shù)的效果很不理想，甚至導(dǎo)致腰椎失敗綜合征。明膠海綿是一種半合成材料，不僅可以止血，還因其特有的海綿狀結(jié)構(gòu)對(duì)腰椎神經(jīng)組織有營養(yǎng)保護(hù)作用，不會(huì)造成機(jī)械性腰椎神經(jīng)組織損傷。此外，明膠海綿還有膠原特性，可有效促進(jìn)成纖維細(xì)胞活動(dòng)，加速腰椎硬膜的再生，對(duì)預(yù)防椎板切除術(shù)后硬膜和神經(jīng)根周圍的粘連有良好的效果［5］。但腰椎管狹窄癥術(shù)后由于出現(xiàn)硬膜受到損傷，單獨(dú)植入明膠海綿后會(huì)形成血腫，在椎管內(nèi)誘導(dǎo)和加重硬膜瘢痕的生成。地塞米松是一種抗炎藥物，不僅可抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生，延緩肉芽組織生成，還能防止粘連及瘢痕形成，減少并發(fā)癥的發(fā)生［6］。但是，靜脈滴注地塞米松或直接滴注在手術(shù)硬脊處極易流失，因此將可吸收性明膠海綿浸泡地塞米松后覆蓋于腰椎管狹窄癥手術(shù)后的硬脊膜囊上，既可止血又可避免地塞米松的流失，還可利用明膠海綿所吸收的地塞米松來預(yù)防因手術(shù)損傷引起的炎癥反應(yīng)。地塞米松明膠海綿由于在體內(nèi)需較長的吸收時(shí)間，在腰椎神經(jīng)根周圍形成了一層保護(hù)層，能有效地預(yù)防手術(shù)后硬脊膜外粘連。我們的研究結(jié)果也充分證實(shí)了地塞米松明膠海綿在預(yù)防腰椎管狹窄癥手術(shù)后硬脊膜外粘連中的價(jià)值。

綜上所述，明膠海綿浸泡地塞米松后覆蓋于腰部手術(shù)后硬脊膜囊上，可起到止血的作用，最為重要的是可有效預(yù)防硬脊膜外瘢痕粘連，在預(yù)防腰椎管狹窄癥術(shù)后并發(fā)癥方面效果較為滿意。

［1］ 張 偉，王立新．預(yù)防椎板切除術(shù)后硬膜外纖維化粘連的研究概況［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8(12):1598－1599，1611．

［2］ 施洪臣，周 強(qiáng)．預(yù)防椎板切除術(shù)后硬脊膜周圍粘連的研究進(jìn)展［J］．中國矯形外科雜志，2006，14(6):452－456．

［3］ 方懷璽，張 明．地塞米松明膠海綿復(fù)合物預(yù)防硬脊膜外粘連:83例隨訪［J］．中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11(35):7084 －7085．

［4］ Matsumoto M，Hasecawa T，Ito M，etal．Incidence of complications associated with spinal endoscopic surgery:nationwide survey in 2007 by the Committee on Spinal Endoscopic Surgical Skill Qualification of Japanese Orthopaedic Association［J］．JOrthop Sci，2010，15(1):92 －96．

［5］ Narotam PK，van Dellen JR，Bhoola KD．A clinicopathological study of collagen sponge as a dural graft in neurosurgery［J］．JNeurosurg，1995，82(3):406 －412．

［6］ Gasinski P，Radek M，Jozwiak，et al．Peridural fibrosis in lumbar disc surgery-pathogenesis clinical problems and prophylactic attempts［J］．Neurol Neruochir Pol，2000，34(5):983－993．