李建明 嚴(yán)志登

(廣東省中山市中醫(yī)院普外科，中山市 528400)

肝外膽管結(jié)石為外科常見(jiàn)病，傳統(tǒng)治療方法為開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石和T管引流術(shù)。隨著十二指腸鏡及腹腔鏡的廣泛開(kāi)展，膽道結(jié)石的治療方式方法發(fā)生了巨大的變化，從單一的開(kāi)腹手術(shù)到大部分的病人可選擇各種微創(chuàng)治療，根本改變了膽道結(jié)石的治療方式。我科從2006年開(kāi)始針對(duì)不同肝外膽管結(jié)石，采用不同的內(nèi)鏡聯(lián)合方案進(jìn)行階梯性治療，取得了令人滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2006年至2011年共有94例肝外膽管結(jié)石病人行內(nèi)鏡治療，其中男41例，女53例，年齡34～82歲，平均年齡62.5歲，12例有膽道手術(shù)史，所有病例都行B超及CT檢查，考慮有肝外膽管結(jié)石。18例病人行磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查;76例合并有膽囊結(jié)石，肝外膽管單發(fā)結(jié)石59例，多發(fā)結(jié)石為35例，CT測(cè)量膽總管直徑為0.8～3.0cm。

1.2 治療方法 入院后根據(jù)病情及影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合病人的意愿，先行十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，證實(shí)肝外膽管結(jié)石后行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)。如為單純肝外膽管結(jié)石，成功取石者，則治愈出院;如合并膽囊結(jié)石，用十二指腸鏡取石成功后擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC);對(duì)于十二指腸鏡取石失敗且經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)不成功者，應(yīng)用腹腔鏡行膽囊切除后行腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)，用膽道鏡檢查取膽石后予膽總管T管引流;對(duì)于十二指腸鏡取石失敗而ENBD成功者，應(yīng)用LCBDE，取凈結(jié)后石，一期縫合膽總管，術(shù)后3～5d經(jīng)鼻膽管造影無(wú)異常者拔除鼻膽管出院。對(duì)留置T管引流的病人，術(shù)后10～12d行T管造影，如無(wú)結(jié)石殘留，帶T管出院，術(shù)后4周拔除T管;對(duì)造影有膽道結(jié)石殘留者，帶T管出院，術(shù)后6周后再次經(jīng)T管竇道行膽道鏡取石至檢查結(jié)石干凈。

2 結(jié) 果

本組病人單純肝外膽管結(jié)石18例，用十二指腸鏡行EST治療，1次取凈結(jié)石12例，結(jié)石殘留需再次取凈5例，1例取石不成功行開(kāi)腹手術(shù);肝外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石76例，行EST成功67例，術(shù)后行LC，其中1例因膽囊三角解剖不清中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，ENBD3例，應(yīng)用LCBDE并膽道鏡檢查取石，一期縫合膽總管;行ENBD不成功5例，應(yīng)用LCBDE并膽道鏡檢查取石，膽總管留置T管引流3例，2例LCBDE不成功中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù);1例因EST時(shí)十二指腸穿孔行急診開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)后經(jīng)T管造影，膽道有結(jié)石殘留1例，術(shù)后6周后再次經(jīng)T管竇道行膽道鏡取石。本組微創(chuàng)手術(shù)治療成功89例，成功率為94.68%，無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡病例。

3 討 論

肝外膽管結(jié)石傳統(tǒng)手術(shù)方法為開(kāi)腹行膽總管切開(kāi)取石和T管引流術(shù)，但開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后需放置T管較長(zhǎng)時(shí)間，同時(shí)膽總管切開(kāi)后可能并發(fā)膽管狹窄、膽瘺等。隨著十二指腸鏡、膽道鏡、腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，肝外膽管結(jié)石可通過(guò)一鏡或多鏡解決。內(nèi)鏡的應(yīng)用進(jìn)一步改變了傳統(tǒng)的治療模式和觀念，使肝外膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療理念廣泛為膽道外科醫(yī)生所接受。但隨著醫(yī)療實(shí)踐的深入和病例數(shù)量的積累，單一的內(nèi)鏡治療方法的弊端逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。腹腔鏡及十二指腸鏡有各自的優(yōu)點(diǎn)，如十二指腸鏡可不用麻醉，創(chuàng)傷小，膽道狹窄及膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生率低，短期內(nèi)可多次重復(fù)治療等;腹腔鏡能直視下處理膽石，可結(jié)合膽道鏡進(jìn)一步了解膽道情況。但它們也各自的不足，因此應(yīng)根據(jù)病人的具體情況靈活加以運(yùn)用，以期達(dá)到最優(yōu)的治療方案。

約15%膽囊結(jié)石的病人合并有膽總管結(jié)石［1］，對(duì)這類(lèi)病人，目前有兩種主要的微創(chuàng)處理方法［2，3］:一是通過(guò)十二指腸鏡行EST膽總管取石，然后行LC;另一種方式是腹腔鏡下行膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石。兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。EST加LC術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，同時(shí)可糾正膽總管開(kāi)口狹窄。一般認(rèn)為EST加LC，對(duì)膽總管直徑大小無(wú)特殊要求，但結(jié)石大小及數(shù)量有一定影響，結(jié)石直徑大于2.5 cm，或結(jié)石數(shù)量多，EST取石成功率明顯下降。而對(duì)LC加LCBDE，膽總管結(jié)石大小沒(méi)有限制，較大結(jié)石更易取出，但膽總管直徑小時(shí)手術(shù)難度較高，易出現(xiàn)術(shù)后膽總管狹窄，需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率較高，目前多需放置T管引流，帶T管時(shí)間較長(zhǎng)，住院時(shí)間較長(zhǎng)。

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石者，單純腹腔鏡治療需行膽總管切開(kāi)取石，這類(lèi)病人大部分需留置T管約4周，病人帶管時(shí)間長(zhǎng)，影響工作及生活。膽汁丟失有致脫水和電解質(zhì)紊亂的可能，同時(shí)膽切開(kāi)后有膽瘺及膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生的可能。對(duì)膽總管無(wú)擴(kuò)張病人，腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石難度大，并發(fā)癥更多。因此，膽總結(jié)石無(wú)膽道擴(kuò)張者不宜腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石。對(duì)于膽總管結(jié)石，我們先行EST，再行LC。因?yàn)槿鏓ST失敗后，可通過(guò)行LCBDE，雖然病人要留置較長(zhǎng)時(shí)間的T管，但同樣達(dá)到微創(chuàng)治療的目的。先行EST再行LC也降低了手術(shù)難度，因?yàn)樗転镋ST提供較完整為“膽管樹(shù)”圖像，能發(fā)現(xiàn)膽管的變異，減少術(shù)中膽管損傷的可能性［4］，達(dá)到了“診治一體化”的要求。如先行LC再行EST，一旦EST不成功多只能再次開(kāi)腹手術(shù)，增加了病人的費(fèi)用和痛苦。先行EST，再行LC住院時(shí)間短，不用留置T管，病人和醫(yī)生樂(lè)于接受。

2006年我院開(kāi)展三鏡聯(lián)合階梯治療肝外膽管結(jié)石，針對(duì)不同的病人，分別采取一鏡法、二鏡法及三鏡法，通過(guò)三鏡的階梯聯(lián)合應(yīng)用，可解決大部分的肝外膽管結(jié)石。此方法為南開(kāi)大學(xué)首先開(kāi)展［5］，該方法集中了各鏡的優(yōu)點(diǎn)，發(fā)揮了十二指腸鏡和腹腔鏡的長(zhǎng)處，對(duì)單純膽總管結(jié)石者，EST即可完成治療。而對(duì)十二指腸鏡不能取出膽總管結(jié)石者，由于已放置鼻膽管，可于LCBDE后一期縫合膽總管，術(shù)后以ENBD導(dǎo)管代替T管的支撐引流作用，避免了放置“T”管的相關(guān)并發(fā)癥。膽管一期縫合，使術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短。對(duì)于膽總管結(jié)石較多者，較難一次取凈;對(duì)結(jié)石較大者，如結(jié)石大于2.5 cm，碎石較為困難，通過(guò)術(shù)前影像檢查作出評(píng)估，可考慮于膽總管內(nèi)放置鼻膽管，再于腹腔鏡下切開(kāi)膽總管切開(kāi)取石，膽總管行一期縫合。術(shù)后不必放置T管從而避免膽總管較長(zhǎng)時(shí)間放置T管的弊端，病人同樣可明顯縮短住院時(shí)間，達(dá)微創(chuàng)治療的效果。此法通過(guò)三鏡的漸進(jìn)和靈活運(yùn)用，以最小的創(chuàng)傷，解決病人的膽管結(jié)石，最大限度地發(fā)揮各鏡的優(yōu)勢(shì)，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，擴(kuò)大了肝外膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療范圍，用最合理，最少的創(chuàng)傷解決病人的問(wèn)題，真正體現(xiàn)了一切發(fā)病人為中心的理念。三鏡聯(lián)合法手術(shù)成功率可高達(dá)95%～97.79%［2，5］，已代替了大部分的開(kāi)腹手術(shù)。

當(dāng)然，十二指腸鏡操作要求術(shù)者要有較好內(nèi)鏡基礎(chǔ)，操作難度較大，成功率與技術(shù)的熟練程度密切相關(guān)，病人最好由同一組醫(yī)生處理，這樣可更好把握病情。目前腹腔鏡膽道探查取石仍存在不足之處，如膽管損傷等，常發(fā)生于術(shù)中病變復(fù)雜及膽道變異病例中。同時(shí)LCBDE術(shù)有一定的結(jié)石殘留率，其目前仍不能完成所有膽道手術(shù)。如急性膽囊炎的病人手術(shù)難度較大，膽囊三角冰凍粘連，解剖困難，術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血等，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)［6］。因此，在選擇治療方式及時(shí)機(jī)時(shí)，要根據(jù)病人的具體情況決定，不要為了追求微創(chuàng)治療強(qiáng)行應(yīng)用內(nèi)鏡，對(duì)內(nèi)鏡處理較困難和有嚴(yán)重并發(fā)癥者要果斷開(kāi)放手術(shù)治療，以免延誤病情。

［1］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1797.

［2］黃小兵，梁 平，李 靖，等.膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床初步探討［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，24(4):519－520.

［3］黃秉一，張文興，劉 歡，等.“三鏡”聯(lián)合微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(7):548－550.

［4］朱 琪.膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療現(xiàn)狀［J］.國(guó)際外科學(xué)雜志，2008，35(4):229－231.

［5］秦明放，趙宏志，王慶，等.微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石階梯性方案研究［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24(2):88－90.

［6］趙海峰，于大海，佟立權(quán)，等.腹腔鏡和內(nèi)鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石［J］.中國(guó)普通外科雜志，2008，17(8):820－821.