梁瑞瓊，劉佩玲

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，廣東 廣州 510006）

近年來，醫(yī)療糾紛明顯增多，醫(yī)院信訪工作備受社會關(guān)注。醫(yī)院信訪是指病人、病人家屬或其利益代表人采用書信、電子郵件、傳真、電話、走訪等形式向醫(yī)院信訪工作人員反映情況，提出意見建議和批評或者投訴請求，由有關(guān)責(zé)任部門或行政管理部門解決問題的行為。隨著社會的發(fā)展，公民維權(quán)意識日益增強，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時，公民采取信訪及投訴等方式進(jìn)行維權(quán)，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾不斷加劇，醫(yī)患關(guān)系十分緊張?；忉t(yī)患矛盾是實現(xiàn)社會穩(wěn)定的一項重要工作。為此，政府不斷完善醫(yī)療保障制度，醫(yī)療機構(gòu)在提高服務(wù)質(zhì)量的同時在信訪工作方面也做出了不少努力，但是醫(yī)院信訪和投訴仍經(jīng)常出現(xiàn)，甚至頻繁出現(xiàn)醫(yī)鬧傷人事件。因此，迫切需要對醫(yī)院信訪行為的深層原因進(jìn)行探析。

1 醫(yī)院信訪的特點

從文獻(xiàn)資料中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前醫(yī)院信訪的數(shù)量不斷增多。醫(yī)院信訪的形式由單一轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄻?，信訪者除了以電話、電子郵件、走訪等形式外，還利用方便快捷的網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行網(wǎng)上傳播，甚至聯(lián)系媒體曝光醫(yī)療事件。醫(yī)院信訪的行為由之前多通過信件、電話或向工作人員反映，轉(zhuǎn)變?yōu)榉欠ň蹠?、圍堵醫(yī)院乃至政府機關(guān)、攔門、堵路、占據(jù)辦公場所、攔堵車輛、圍堵糾纏領(lǐng)導(dǎo)、擺地攤、貼橫幅標(biāo)語等，醫(yī)鬧或傷害醫(yī)務(wù)人員的極端危機行為也屢見不鮮。醫(yī)院信訪或投訴的主要內(nèi)容是醫(yī)療服務(wù)引起的問題，其中醫(yī)療服務(wù)中的溝通和態(tài)度尤為突出，鄭豫珍等人在信訪辦醫(yī)療投訴記錄分析中發(fā)現(xiàn)由于醫(yī)療服務(wù)不滿引起的信訪占信訪總數(shù)的 54.35%[1]。邵建華等人從三甲醫(yī)院信訪工作分析中發(fā)現(xiàn)由服務(wù)態(tài)度引起的信訪占94%[2]。此外，醫(yī)院信訪的群體特點以青、中年為主，此群體在信訪總?cè)藬?shù)中占到了72.63%[1]。

2 醫(yī)院信訪的原因

對于目前醫(yī)院信訪的特點，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為醫(yī)方和信訪者雙方均有原因可尋。醫(yī)方服務(wù)意識淡漠、醫(yī)患溝通機制缺失；醫(yī)院管理環(huán)節(jié)不合理，候診時間長、就醫(yī)程序繁瑣；醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正，收紅包等情況屢禁不止；醫(yī)院對醫(yī)保政策知識、收費制度和轉(zhuǎn)診制度宣傳不到位；醫(yī)院在處理醫(yī)療糾紛時，在沒有通過醫(yī)療事故鑒定的情況下與信訪者協(xié)商解決，導(dǎo)致為財而來的信訪者越來越多。胡鵬飛等人在廣東省公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛的調(diào)查中就發(fā)現(xiàn)選擇與上訪者“私了”的占總數(shù)的 87.54%[3]。信訪者自我保護(hù)意識增強，捍衛(wèi)個人利益的意識覺悟提高，使以前不成問題的“問題”成為“問題”；信訪者缺乏風(fēng)險意識，對醫(yī)療知識了解有限，把醫(yī)療過程中的消極結(jié)果歸結(jié)于醫(yī)方過失；部分信訪者聚眾信訪進(jìn)行醫(yī)鬧，歪曲事實損害醫(yī)院名聲，索取高額賠償；病人往往帶著不信任的情緒就診，過程中容易出現(xiàn)阻抗，不配合治療。

3 信訪者人格心理分析

基于雙方的原因，大部分學(xué)者提出應(yīng)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。另外，積極宣傳醫(yī)療安全教育，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)，把信訪與醫(yī)護(hù)人員的獎金薪酬掛鉤，加強對醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，重視使用“醫(yī)療事故司法鑒定”手段等。

人格是個人顯著的性格、特征、態(tài)度或習(xí)慣的有機結(jié)合，人格不同，其行為方式也不一樣。因此，筆者認(rèn)為，驅(qū)使病人或其家屬信訪行為與其人格表現(xiàn)和人格動力有關(guān)。國內(nèi)學(xué)者郭永玉等人對Clonginger的人格“3D”模型進(jìn)行了完善和補充，得出人格的“3D”修正模型，其中提到人格表現(xiàn)包含了靜態(tài)的人格特質(zhì)、個體差異、群體差異和人格結(jié)構(gòu)的內(nèi)容。人格動力包含了動態(tài)的動機、情緒、意動、歸因、對環(huán)境的適應(yīng)的內(nèi)容[4]。其中情緒、需要、動機和人格特質(zhì)是影響行為實施的主要因素。

3.1 從情緒方面分析

情緒是個體對情感的外在表現(xiàn)。信訪行為時，信訪者一般帶著憤怒等不良情緒，筆者認(rèn)為這其實就是信訪者內(nèi)心孤獨感的表現(xiàn)。孤獨感是指當(dāng)我們的社會關(guān)系欠缺某種重要特征時所體驗到的主觀不適[5]，尤其是長期住院的病人，與社會聯(lián)系減少，這種由于角色轉(zhuǎn)變產(chǎn)生的不適應(yīng)使病人產(chǎn)生孤獨感。有研究表明大學(xué)生孤獨感和消極應(yīng)對呈正相關(guān)[6]，這可能是導(dǎo)致信訪者以青中年群體為主的原因。另外，有些病人覺得自己的病難以啟齒告知他人，采取自我隱瞞的應(yīng)對機制。自我隱瞞是指個體主動向別人隱瞞一些在他看來是負(fù)面或痛苦的個人信息的心理傾向[7]，負(fù)面或痛苦的個人信息包括嚴(yán)重的疾病。已有研究表明，自我隱瞞傾向與抑郁、焦慮、無助乃至身體癥狀正相關(guān)，與自尊和正性情感等負(fù)相關(guān)[8]，并直接影響孤獨感[6]。由于病人自我隱瞞、抑郁和焦慮的情緒增多容易產(chǎn)生沖動行為，另可導(dǎo)致身體癥狀凸顯，對醫(yī)生的正性情感（如信任感）下降，所以病人自身的隱瞞行為導(dǎo)致各種不良情緒發(fā)生，孤獨感加重，促進(jìn)消極應(yīng)對行為的發(fā)生，所以這可能就是病人產(chǎn)生消極的極端的不合法的方式信訪的行為的原因。

3.2 從動機方面分析

動機是人們產(chǎn)生一種內(nèi)在驅(qū)動力，因為需要產(chǎn)生相應(yīng)動機，再驅(qū)動行為的發(fā)生。按照馬斯洛需要層次理論觀點，該理論將需要分為五種，按層次逐級遞升，層次越低動機越強，分別為：生理需要、安全需要、情感和歸屬的需要、尊重的需要、自我實現(xiàn)的需要[9]。對于醫(yī)鬧信訪的信訪者，很可能就是達(dá)到自我實現(xiàn)的需要所驅(qū)動。因為在自我實現(xiàn)的人身上，我們可以發(fā)現(xiàn)他們并沒有失去憤怒或攻擊性，但是，這種憤怒或攻擊性更多的是被轉(zhuǎn)化為對正義的伸張、對自我的肯定或?qū)η璧娜棠?。索取高額賠償?shù)男旁L者和選擇“私了”的可能與生理需要和安全需要得不到滿足，希望通過高額賠償來保障其他路徑醫(yī)治和維持基本生活所致，但這種賠償是有上限的。信訪的大多數(shù)內(nèi)容是醫(yī)療服務(wù)中的態(tài)度和溝通問題，這些問題背后就隱藏著信訪者的尊重需要不能得到滿足。自尊的需要包括自我肯定和來自他人的尊重，病人在求醫(yī)過程中，同樣渴望得到醫(yī)護(hù)人員對其在其他行業(yè)的權(quán)力、地位、名譽、公認(rèn)、贊賞等的肯定和尊重，并在溝通中得到平等對待。

3.3 從人格特質(zhì)方面分析

人格特質(zhì)指的是在不同的時間與不同的情境中保持相對一致的行為方式的一種傾向，是組成人格的因素中能引發(fā)人們行為和主動引導(dǎo)人的行為，并使個人面對不同種類的刺激都能做出相同反應(yīng)的心理結(jié)構(gòu)。目前大五人格理論（把人格特質(zhì)類型分為：外傾性、神經(jīng)質(zhì)、開放性、隨和性/利他性和盡責(zé)性/道德感）是最能表現(xiàn)人格特質(zhì)類型。有研究表明，青年男性在押犯罪嫌疑人在大五人格的利他性、道德感維度顯著低于正常群體，利他性與道德感兩個維度分別描述個體在人際信任、責(zé)任感方面的特點[10]。說明在醫(yī)院信訪中出現(xiàn)肢體沖突或者其他傷害他人行為，除了與大環(huán)境對醫(yī)護(hù)人員不信任外，還與信訪者的人格利他性特質(zhì)和道德感特質(zhì)有關(guān)，利他性和道德感特質(zhì)越低的人越容易產(chǎn)生違法犯罪行為。

4 建議

4.1 關(guān)注病人情緒動態(tài)

醫(yī)院住院部應(yīng)配相應(yīng)數(shù)目的心理陪護(hù)員，職責(zé)是收集病人病情以外的資料，觀測其心理動態(tài)，在固定時間以個體或者團(tuán)體病人方式進(jìn)行心理輔導(dǎo)，鼓勵病人自我表露，減少其孤獨感。研究表明孤獨感和自我表露呈負(fù)相關(guān)[6]。醫(yī)院門診部設(shè)立特定的候診室，根據(jù)色彩心理學(xué)布置候診室，并在候診室播放緩解焦慮、恐懼情緒的音樂或者小段放松訓(xùn)練，提供相關(guān)病種的保健預(yù)防、相關(guān)醫(yī)療政策的信息以及醫(yī)院相關(guān)手續(xù)程序小冊子，并有專人在候診室提供咨詢，以降低病人候診的時間感受性，預(yù)防不良情緒影響醫(yī)患溝通。醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)心理咨詢技巧，善于運用傾聽、提問、內(nèi)容反應(yīng)、情感反應(yīng)、內(nèi)容表達(dá)、情感表達(dá)和重復(fù)等技術(shù)進(jìn)行醫(yī)患溝通，讓其感到被接納、被重視，減少病人的阻抗情緒。

2.4 注意心理干預(yù)

關(guān)注病人或者陪同就醫(yī)的家屬內(nèi)部動機和人格特質(zhì)。第一，可以運用心理咨詢技巧接待信訪者給予心理疏導(dǎo)，充分尊重信訪者并能從其口中獲取全面的資料；第二，可用專業(yè)知識鑒別心理正常和心理異常的信訪者，排除心理異常的信訪者誘發(fā)突發(fā)事件。例如，遇到躁狂發(fā)作的信訪者，情緒一旦激惹，就易引發(fā)沖突；第三，通過交談挖掘和發(fā)現(xiàn)信訪者上訪的動機和需要，針對不同的動機和需要，給予不同的對策。例如，遇到惡意索取高額賠償?shù)男旁L者，應(yīng)該結(jié)合司法醫(yī)療鑒定部門，依據(jù)相關(guān)政策和法律給予處理；第四，根據(jù)交談或心理測量輔助工具，不同人格特質(zhì)的信訪者處理方式要有所不同。例如，對于焦慮懷疑型的信訪者，應(yīng)當(dāng)消除其緊張情緒并打消其疑慮；對于神經(jīng)質(zhì)型的信訪者，應(yīng)采用構(gòu)建正確認(rèn)知的心理干預(yù)策略，使其明白管理部門制定政策的背景和依據(jù)，從調(diào)查研究入手，弄清事實真相。

綜上所述，引入心理咨詢的技巧與心理治療方法和干預(yù)策略是應(yīng)對醫(yī)院信訪工作中特殊心理現(xiàn)象的有效途徑，也是緩解醫(yī)患矛盾的有效方法，并能預(yù)防信訪行為的發(fā)生。為此，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院工作中積極引入心理學(xué)人才、心理疏導(dǎo)及干預(yù)機制。同時，收集整理信訪事件進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)信訪者一般心理規(guī)律，制定針對不同心理類別患者或家屬的心理疏導(dǎo)與干預(yù)方案。只有重視心理因素在醫(yī)院信訪預(yù)防和干預(yù)的重要作用，才能真正減少信訪訴訟事件，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

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