張克琴，陳寶杰，張克志，楊汝濤，陶如春，楊桂霞，趙 嚴(yán)，段平賢

（賓川縣疾病預(yù)防控制中心，云南 賓川 671600）

2011年12月25日，賓川縣疾控中心疾控科接到賓川人民醫(yī)縣院電話報告：近期收治到州城鎮(zhèn)及附近不規(guī)則發(fā)熱、肝損傷、嗜酸性粒細(xì)胞明顯升高的病例。接報后，中心立即組織人員開展了調(diào)查。相繼又接到上級醫(yī)院報告，收治到賓川縣州城鎮(zhèn)及附近與上述癥狀相同的病例。此情況引起國家、省、州、縣領(lǐng)導(dǎo)高度重視，積極組織專家深入現(xiàn)場調(diào)查。截至2012年2月7日，累計報告病例26例。2月10日州、縣聯(lián)合專家組通過討論，根據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)等，將住縣醫(yī)院州城村委會小山后村符合病例定義的2例病人納入食源性肝片吸蟲病感染新增搜索病例，截至2012年2月10日，共報告病例28例。結(jié)合流行病學(xué)調(diào)查資料和臨床癥狀、體征及實驗室檢測，病例診斷經(jīng)過了不明原因發(fā)熱疾病 — 疑似食源性寄生蟲感染事件的階段，最終確診為一起片形吸蟲感染疫情，病例至2012年3月6日已全部治愈出院，無死亡病例。現(xiàn)將疫情調(diào)查情況分析如下。

1 基本情況

1.1 臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱，體溫最高達(dá)41℃。28例病例中38.0℃～38.9℃4例（占14.29%），39.0℃～39.9℃10例（占35.71%），40℃以上14例（占50.00%）。其次表現(xiàn)為納差、乏力、貧血、消瘦、肝區(qū)疼痛等癥狀，部分病例伴咳嗽、頭痛、惡心、腹脹、腹痛、腹水、胸水、多漿膜腔積液。

1.2 影像學(xué)檢查

B超提示肝組織蜂窩狀改變22例，CT檢查肝組織彌漫性損傷26例。2例病人肝組織病理切片顯示，肝組織“隧道樣改變及嗜酸粒細(xì)胞浸潤，未找到寄生蟲”。

1.3 治療

1.3.1 初期治療

給予阿苯達(dá)唑、甲苯咪唑、左旋咪唑、吡喹酮及蒿甲醚等驅(qū)蟲藥物治療均無效果。

1.3.2 試驗性診斷治療

在知情同意自愿的原則下，首先對5例住院病人按片形吸蟲感染給予三氯苯達(dá)唑治療，服藥后第1、2天體溫較之前偏高，自覺右上腹疼痛加劇，治療3d后4例體溫降至正常范圍，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，提示治療有效。對其余病例分4批三氯苯達(dá)唑診斷性治療，療效明顯，體溫降至正常，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)過近20d的試驗性給藥，病例陸續(xù)治愈出院，至3月6日已全部出院。

2 流行病學(xué)調(diào)查

2.1 人群分布

男性8例、女性20例，男女比例為1：2.5；發(fā)病最小年齡9歲，最大年齡63歲。發(fā)病以青壯年為主，21～50歲發(fā)病20例（占71.43%），10歲以下1例，11～20歲2例，51～60歲2例，61歲以上3例。職業(yè)分布以農(nóng)民為主21例（占75.00%），學(xué)生和商業(yè)服務(wù)（藥品銷售）各2例，教師3例。病例分布呈家庭聚集性，其中有6個家庭分別有2例病人，1個家庭有4例病人。

2.2 地區(qū)分布

病例分布于州城鎮(zhèn)及方圓5 km范圍內(nèi)，主要集中在州城鎮(zhèn)24例（占85.71%），其次金牛鎮(zhèn)2例，賓居鎮(zhèn)、喬甸鎮(zhèn)各1例。

2.3 時間分布

首發(fā)病例2011年3月10日發(fā)病，女，48歲，州城周官完小老師。末例病例2012年1月9日發(fā)病，學(xué)生，9歲，州城鎮(zhèn)州城北五村人。病例主要集中在2011年10～12月份，共發(fā)病25例（占89.29%）。2011年3月、8月各1例，2012年1月發(fā)病1例。

3 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

3.1 飲食習(xí)慣

病例均有食用魚腥草加生香菜、生小蔥等涼拌菜習(xí)慣，且大多生、熟食共用砧板。日常飲用開水或冷礦泉水，無特殊飲食習(xí)慣，否認(rèn)食用過生蝦、生蟹、螺、生肉或半生肉史。

3.2 中間宿主 — 椎實螺調(diào)查與檢測

在州城鎮(zhèn)水井菁雜草孳生的一小水溝處采集到椎實螺200只，經(jīng)壓片鏡檢，5只螺體內(nèi)查到吸蟲類雷蚴及單尾型尾蚴，初步鑒定為片形吸蟲幼蟲。同時，經(jīng)過PCR鑒定也證實為片形吸蟲。在賓居河(大山后) 采集到椎實螺24只，為蘿卜螺屬，16只鏡檢，未見寄生蟲幼蟲。在州城小龍?zhí)斗N植魚腥草的水田中撿拾螺類105只，經(jīng)鑒定均為小土蝸螺，鏡檢50只均未檢出寄生蟲幼蟲。

3.3 動物宿主調(diào)查與檢測

對椎實螺采集地周邊收集的牛糞4份、羊糞16份、驢糞1份采用集卵法檢測蟲卵，結(jié)果在1份牛糞和1份羊糞中檢出片形吸蟲卵，經(jīng)分子鑒定為大片形吸蟲。在宰殺的一頭片形吸蟲蟲卵陽性牛的肝膽管中查見活體片形吸蟲成蟲，經(jīng)分子鑒定也為大片形吸蟲。

3.4 植物媒介 — 水生植物調(diào)查與檢測

在州城水井菁、小龍?zhí)犊梢姶罅克参锼?、魚腥草及水塘中浸泡的小蔥，可能成為傳播片形吸蟲的媒介。采集水草、魚腥草檢測，未發(fā)現(xiàn)寄生蟲囊蚴，可能與氣溫偏低不適于尾蚴逸出有關(guān)。

4 實驗室檢測

4.1 病例特異性檢測

利用上級單位制備的大片形吸蟲(為片形吸蟲屬)抗原，對采集的106份血清做ELISA免疫檢測，其中住院病例14份，陽性率100%；家屬57份，陽性率31.6%；健康人群35份，陽性率17.1%。為進一步證實檢測結(jié)果，對28例患者血清統(tǒng)一進行ELISA檢測，表明大片形吸蟲抗體陽性率100%，肝片形吸蟲抗體陽性率85.71%。

用全糞便水洗沉淀法對采集的 16例病人糞便進行檢查，在1例女性患者糞便中查到片形吸蟲卵(蟲卵大小144μm×72μm)，并對蟲卵進行分子學(xué)（PCR）特異性鑒定，出現(xiàn)片形吸蟲屬特異性條帶。經(jīng)序列測定與大片形吸蟲ITS序列同源性100%。

省級對14例病人進行多種寄生蟲抗體檢測（不包括肝片形吸蟲和大片形吸蟲抗體），顯示“有一種以上的抗體陽性”；州級對9份病人血清抗體檢測顯示，H5N1禽流感、布病抗原、傷寒、外斐、囊蟲均陰性，并殖吸蟲、包蟲、棘球蚴陽性各7人，旋毛蟲、華支睪吸蟲陽性各6人，廣州管圓線蟲陽性4人，弓形蟲陽性1人。

4.2 病例血細(xì)胞檢查

28例病人血分析顯示均有嗜酸性粒細(xì)胞升高、白蛋白降低、免疫球蛋白升高、C反應(yīng)蛋白增高現(xiàn)象。對有檢測報告單的25例血象分析，提示嗜酸性粒細(xì)胞百分比和絕對值都增高達(dá)100%。其中，嗜酸性粒細(xì)胞百分比60%以上7例（占26.92%），31%～40%的5例、41%～50%的5例（各占19.23%）；嗜酸性粒細(xì)胞絕對值7以上有6例（占23.08%），6.1～7有4例（占15.38%）。

4.3 病例家屬檢測

采集病人家屬26人血樣進行血常規(guī)及肝功能檢查，結(jié)果表明，嗜酸性粒細(xì)胞升高21人（占80.76%）；白細(xì)胞升高 7人（占 26.92%）；谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高 10人（占38.46%）。

采集病例家屬及病家周邊鄰居人員糞便8份，查出片形吸蟲卵3份，經(jīng)分子生物學(xué)鑒定，3樣本序列與大片形吸蟲ITS基因序列同源性99%～100%，提示3人均為大片形吸蟲感染者。

5 討論

綜合臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)調(diào)查、實驗室檢測結(jié)果，確診該起疫情為片形吸蟲感染。通過對病人及其家屬的詢問和現(xiàn)場調(diào)查，發(fā)現(xiàn)水井箐周邊有散養(yǎng)的牛羊，并在其糞便中查見片形吸蟲蟲卵；在水溝環(huán)境中查見椎實螺，并在其體內(nèi)查見片形吸蟲幼蟲。因此，證實賓川縣州城鎮(zhèn)為片形吸蟲病自然疫源地。在大山后河流有椎實螺孳生的水洼中，浸泡成批小蔥，提示該行為可導(dǎo)致非水生植物成為傳播媒介；小龍?zhí)蹲匀淮宓牟糠洲r(nóng)戶在鄰近的溝壑種植魚腥草，并施用牛羊糞便促進其生長。同時,水田中孳生有大量椎實螺。因此，該環(huán)境中存在完整的片形吸蟲傳播環(huán)節(jié)。而當(dāng)?shù)鼐用衿毡榇嬖谑秤脹霭梏~腥草，佐以香菜、小蔥等“涼拌蔬菜”飲食習(xí)慣，提示存在感染片形吸蟲的風(fēng)險，尤其是女性喜食生、冷涼拌菜，感染機會多于男性。

片形吸蟲特別是肝片形吸蟲分布廣，危害大，歷來受到國內(nèi)外獸醫(yī)界的重視。但人感染片形吸蟲在國內(nèi)被確診報道病例不多，且目前我國對片形吸蟲病等罕見寄生蟲病缺乏診斷試劑、診療標(biāo)準(zhǔn)，治療藥物用數(shù)量少，國內(nèi)無生產(chǎn)也無進口。

5.1 一次報告大量病例

片形吸蟲特別是肝片形吸蟲分布廣，危害大，歷來受到國內(nèi)外獸醫(yī)界的重視。根據(jù)埃及木乃伊體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的蟲卵推測，早在數(shù)千年前就有人體感染的存在。蟲體主要寄生于人體肝臟，常有急性死亡病例報道。近年來隨著研究工作的不斷深入，人體病例報道逐漸增多，且有局部暴發(fā)流行的情況。在歐洲、美洲、亞洲、非洲40 多個國家有數(shù)千例人體感染的病例報道，主要分布在歐洲，亞洲的人體感染病例較少。在歐洲，過去以法國、葡萄牙、西班牙、英國、前蘇聯(lián)、阿爾及利亞、古巴等國報道病例較多，保加利亞、比利時、羅馬尼亞、奧地利、波蘭和德國等國有散發(fā)病例報道。1970～1982 年法國報道 5863 例。1979 年葡萄牙對部分農(nóng)村人群調(diào)查,發(fā)現(xiàn)感染率在15%以上。我國自1921年報道首例來自福建的患者以來，有記載的確診病例報道不到百例。云南省2005年首次報告3例確診病例。而這次賓川縣一次報告28例，且病例地區(qū)分布較集中，對賓川縣乃至我國今后食源性寄生蟲感染防治具有重要意義。

5.2 發(fā)現(xiàn)自然疫源地

據(jù)有關(guān)資料顯示，以往國內(nèi)報道病例大多病因不明，經(jīng)外科剖腹探查發(fā)現(xiàn)蟲體而確診，未開展系統(tǒng)的流行病學(xué)調(diào)查，也未見自然疫源地報道。

5.3 完成了完整的流行病學(xué)調(diào)查

在省、州、縣領(lǐng)導(dǎo)的重視下，深入地開展了流行病學(xué)調(diào)查，查清了傳染源、傳播途徑、中間宿主、傳播媒介和流行因素，過程嚴(yán)密，資料翔實，結(jié)論可靠，是一個經(jīng)典的流行病學(xué)案例。

5.4 臨床療效明顯

有資料報道，國內(nèi)外對片形吸蟲使用吡喹酮、阿苯達(dá)唑的療效不一。本次部分病例，曾輾轉(zhuǎn)北京、省級、州級和縣級等多家醫(yī)院治療，一次或多次服用阿苯達(dá)唑、吡喹酮或甲苯達(dá)唑治療，但病情未見明顯好轉(zhuǎn)。后經(jīng)采用三氯苯達(dá)唑10mg/ ( kg·d) 連服2d治療, 28例病人均取得了滿意的治療效果。

5.5 防控建議

片形吸蟲病(fascioliasis) 是由片形屬的肝片形吸蟲(Fasciola hapatica Linnaeus,1758) 和巨片形吸蟲(Fasciola gigantica Cob-bold,1855) 等片形吸蟲感染引起的一類人獸共患寄生蟲病的總稱。片形吸蟲是反芻動物，尤其是牛、羊等膽道內(nèi)常見的寄生蟲，亦可寄生人體引起片形吸蟲病。因此，建議在重點地區(qū)、重點人群、重點畜種中積極查治患者、病畜,控制傳染源；大力開展愛國衛(wèi)生運動，及時消除臟亂差現(xiàn)象，加強人、畜糞便管理和水源管理,切斷傳播途徑；動物疫病中心要加強動物檢疫，杜絕銷售感染的動物制品；加強衛(wèi)生宣傳,改善不良飲食習(xí)慣,不飲生水,不生食水生植物和動物內(nèi)臟。