張玉英，田建淑，王 瑛，陳桂蘭

（蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

急性突發(fā)創(chuàng)傷對于機體來說無疑是一項嚴重打擊，而急性創(chuàng)傷后的創(chuàng)傷、疼痛、失血、手術前后的精神緊張以及麻醉等一系列重大刺激因素，均可加重機體的應激反應，使機體生理代償及應激調(diào)節(jié)機制降低，因而常會引起應激性血糖升高。既往無糖尿病病史的患者在應激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖稱之為應激性高血糖。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本調(diào)查研究對象均為急性創(chuàng)傷患者：選擇2010年1月至2011年6月我院創(chuàng)傷外科98例骨折患者，均為突發(fā)性損傷，該組患者中，男性67例，女性31例，年齡6～73歲，平均39.24歲。其中，頸胸腰椎骨折41例，骨盆骨折25例，股骨干骨折17例，脛腓骨骨折9例，嚴重多發(fā)復合創(chuàng)傷6例。所有入選患者受傷前均無糖尿病病史，同時，對其監(jiān)測血糖之前均未輸注葡萄糖液體，也沒有使用過對血糖測定有干擾的藥物。

1.2 方法

98例患者均采用羅氏快速血糖儀及與其相匹配的血糖試紙對血糖進行測定，采血部位選擇右手中指指尖兩側(cè)皮膚薄弱處，進針深度2mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可使用快速血糖儀測定血糖，控制血糖水平6.1～8.0mmol/L，血糖大于11.1mmol/L的患者用胰島素干預，血糖值大于15.0mmol/L的患者運用正規(guī)胰島素強化治療。

1.3 判斷標準

正常人空腹血糖濃度維持在3.9～6.1mmol/L范圍內(nèi)。凡是入院后隨機測定血糖兩次以上，其空腹血糖≥6.1mmol/L，隨機血糖≥11.1mmol/L，而糖化血紅蛋白在正常范圍者，即可診斷為應激性高血糖癥[1]。檢測糖化血紅蛋白對應激性高血糖癥具有病因診斷意義，是確定患者受傷前是否具有糖尿病的最佳方法，糖化血紅蛋白對應激下初診高血糖癥具有鑒別診斷意義。應激性高血糖癥的患者糖化血紅蛋白正常，而糖化血紅蛋白高者可能患有糖尿病或葡萄糖耐量降低[2]。術前空腹血糖控制在8.0mmol/L以下即可行手術治療。

2 結果

98例急性嚴重創(chuàng)傷患者中，89例患者通過監(jiān)測應激性高血糖并及時給予干預后無切口感染，于12～14天拆線后正常出院；9例患者由于術后病情較重轉(zhuǎn)住E-ICU，其中5例患者3～5天病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房，于14～20天拆線后正常出院，4例患者經(jīng)持續(xù)胰島素強化治療7天后，血糖≥28.9mmol/L，因并發(fā)多臟器衰竭，病情較重，最后家屬放棄治療而死亡。

3 討論

3.1 急性創(chuàng)傷患者發(fā)生高血糖的機制

一般來說，急性嚴重創(chuàng)傷、感染、大手術后等情況下，機體會引起強烈的應激反應，導致應激性高血糖[3]。在應激狀態(tài)下，下丘腦-垂體-腎上腺軸過度興奮，促分解激素分泌增加，而胰島素分泌相對減少，胰島素與胰高血糖素比例失調(diào)，從而使糖代謝紊亂，因此在創(chuàng)傷及手術狀態(tài)下機體血糖會升高。

3.2 胰島素對血糖控制的影響

對于應激性血糖升高，胰島素是控制血糖的首選藥物，其能降低血糖，控制炎癥介質(zhì)，減少缺血再灌注損傷。當血糖測定值持續(xù)升高大于15.0mmol/L時，給予0.9%等滲鹽水200mL加入20U胰島素以1.0～1.5U/h的速度泵入，每30分鐘監(jiān)測血糖一次，直到血糖值維持在7.0～11.1mmol/L水平。期間隨時調(diào)整胰島素的泵入速度，血糖恢復正常后每1小時監(jiān)測血糖一次，當血糖值在3.9mmol/L時應停用胰島素治療。而對血糖值在11.1～15.0mmol/L之間的患者，應根據(jù)血糖值給予適量胰島素皮下注射。胰島素治療調(diào)整目標為7.0～11.1mmol/L。使用胰島素控制血糖水平，降低了創(chuàng)傷應激時胰島素抵抗及抑制過度炎癥反應，并能抑制蛋白質(zhì)分解代謝，增加糖原及能量利用，有利于蛋白質(zhì)的合成，從而促進機體修復，預防并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

3.3 嚴格控制血糖的重要性

急性創(chuàng)傷患者處于高應激狀態(tài)時，機體分解代謝增強，出現(xiàn)應激性血糖升高及胰島素抵抗。持續(xù)的高血糖狀態(tài)導致患者免疫力下降，機體促進炎癥因子釋放，吞噬細胞吞噬細菌的功能降低，加重機體全身的炎癥反應，延緩組織修復，增加機體的感染率。同時，微生物在高血糖環(huán)境下生長繁殖迅速，高血糖患者感染的易感性明顯增加，高度應激狀態(tài)下的高能耗、高氧耗、高分解代謝更加重了機體能量儲備的耗竭，最終導致細胞水腫、溶解和器官功能衰竭，導致許多嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[5]。因此，對于急性創(chuàng)傷導致應激性血糖升高的患者，應嚴格控制血糖，以免術后傷口感染以及其他并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 適時正確監(jiān)測血糖對血糖控制的影響

嚴格控制血糖是將血糖控制在正常水平，血糖監(jiān)測的準確性將直接影響血糖控制水平。血糖儀測定的血糖值是可靠的，但其測定靜脈全血血糖值的可靠性較差，臨床不推薦使用[6]。不同手指指尖測定的血糖值存在差異，將近69%的被測試者無名指血糖值高于食指血糖值[7]。因此，監(jiān)測血糖值時，應在一段時間內(nèi)對患者的同一手指指尖采血測定。采血量可影響血糖值，量不足可使血糖測定值偏低，量過多也會使血糖值有偏差[8]。本組98例患者采血部位均選擇中指指尖兩側(cè)皮膚薄弱處，其中19例患者因采血量偏少，血糖測定值偏低，給予重新測定后與前一次測定值相比有所變化，又給予第三次測定，第二次與第三次測定值接近，表明第一次采血量偏少，測定結果有誤差。

4 護理

4.1 心理護理

急性嚴重創(chuàng)傷患者由于精神緊張、情緒激動，因此護士應主動耐心與患者進行溝通交流，向患者及其家屬詳細介紹主管醫(yī)生及護士，以取得患者及其家屬的信任，從而盡可能降低或消除患者的緊張情緒。向患者詳細講解血糖升高的主要原因，并幫助患者了解自己的病情，告知患者良好的心態(tài)、合理的飲食、正確的用藥對其病情和預后的影響，使患者保持平穩(wěn)的心態(tài)，積極配合治療護理。

4.2 飲食護理

正確指導患者在應激性血糖升高時行糖尿病飲食。禁止各種含糖量高的食品，少吃藕粉及甜點等淀粉含量高的食品；告知患者多吃新鮮蔬菜，豆類以及粗糧食品；進食低糖低脂高纖維素的食品，等血糖逐漸恢復正常后再行日常飲食。

4.3 用藥護理

應激性血糖升高在10.0mmol/L以下的患者，一般不用降糖藥干預。但是患者血糖升高大于11.1mmol/L時，就必須用藥干預，應遵醫(yī)囑給予三餐前30分鐘皮下注射胰島素，并按時監(jiān)測三餐前、三餐后兩小時以及臨睡前的血糖值，胰島素用量根據(jù)測得的血糖數(shù)值隨時調(diào)整，以防止低血糖的發(fā)生。對于急性創(chuàng)傷應激性血糖升高的患者，在胰島素用藥期間，應告知患者及其家屬低血糖發(fā)生時的癥狀，一旦發(fā)生便于及時給予應急處理。

4.4 病情觀察

由于急性創(chuàng)傷及手術創(chuàng)傷對患者的雙重打擊，使其機體調(diào)節(jié)機制變差，尤其是老年及體質(zhì)較弱的患者，手術后1～3天內(nèi)血糖反應性增高。因此，定時監(jiān)測患者血糖值的變化，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生。術后應對患者進行常規(guī)心電監(jiān)測，嚴密觀察病情變化。

4.5 預防并發(fā)癥

本組98例患者均是急性創(chuàng)傷的骨折患者，因此對于應激性血糖升高的患者應加強生活護理，防止褥瘡的發(fā)生，保持床單干燥、清潔、舒適；并對患者定時翻身，不能翻身及截癱的患者應加用氣墊床或糜子墊，定時按摩骨隆突部位；預防肺部感染，注意保暖，定時翻身拍背，痰不易咳出者給予霧化吸入，并指導患者正確深呼吸及有效咳嗽；同時對于留置導尿管的患者要做好尿管護理，囑其多飲水，尿液混濁者給予膀胱沖洗。

5 結語

急性創(chuàng)傷導致的應激性高血糖不同于糖尿病高血糖和繼發(fā)性糖尿病。通過對98例急性嚴重創(chuàng)傷患者應激性高血糖的質(zhì)量控制研究，經(jīng)嚴格血糖監(jiān)控，正規(guī)胰島素治療，護理措施得當，可以有效改善急危重癥患者的預后，降低急性嚴重創(chuàng)傷患者的病死率及致殘率。

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