張衛(wèi)東，鮑勝華，王小明

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241001)

Miles術(shù)是治療中低位直腸癌和肛管癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但文獻(xiàn)報(bào)告Miles術(shù)后造口旁疝的發(fā)生率早期約為l%，晚期可高達(dá)10% ～50%［1］，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)取得了治療腸造口旁疝的最新進(jìn)展，2011年9月和2012年7月我們?yōu)?例直腸癌Miles術(shù)后造口旁疝患者施行了腹腔鏡下補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)該手術(shù)的適應(yīng)證、技術(shù)要點(diǎn)及安全性做出初步總結(jié)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2例患者均為直腸癌術(shù)后。例1，男，67歲，體質(zhì)量60 kg，2008年2月開腹Miles術(shù)，術(shù)后約1年發(fā)生疝;例2，女，55歲，體質(zhì)量68 kg，2008年5月腹腔鏡Miles術(shù)，術(shù)后1月出現(xiàn)疝。均有較明顯的癥狀，表現(xiàn)為站立時(shí)疝膨出明顯伴有脹痛不適，影響造口袋的粘貼和密封，局部皮膚有不同程度的皮炎。術(shù)前均經(jīng)CT檢查明確腹壁缺損范圍并排除了腫瘤復(fù)發(fā)。

1.2 手術(shù)經(jīng)過(guò)及術(shù)后處理 例1于2011年9月進(jìn)行手術(shù)，方法如下:術(shù)前1 d清潔腸道，手術(shù)開始前預(yù)防性使用抗生素。病人仰臥位，全麻。常規(guī)消毒，以造口袋封閉造口，術(shù)野再次消毒，用手術(shù)巾將造口袋遮蓋，并用手術(shù)粘貼膜將手術(shù)巾和腹壁粘貼，以分開手術(shù)操作區(qū)和相對(duì)污染區(qū)。于腋前線右肋緣下兩橫指作10 mm切口，直視下放入套管針，建立CO2氣腹，壓力13 mmHg。在30°腹腔鏡監(jiān)視下分別于劍突下和右下腹作5 mm小切口，置入分離鉗和超聲刀。游離疝內(nèi)容物后，在腹腔鏡光源的指示下，通過(guò)手指按壓腹壁，用無(wú)菌美藍(lán)液在腹壁上標(biāo)出疝環(huán)的邊界。用標(biāo)有刻度的硬膜外導(dǎo)管準(zhǔn)確測(cè)量疝環(huán)各個(gè)方向的大小、造口腸管的周徑，腹壁缺損約5 cm×6 cm大小。根據(jù)測(cè)量結(jié)果，選用美國(guó)巴德公司雙面補(bǔ)片(Bard composixTM Mesh，6 ×8 inch)，放置補(bǔ)片時(shí)注意要將補(bǔ)片的聚丙烯面朝向腹壁面，膨體聚四氟乙烯面朝向臟器面，補(bǔ)片長(zhǎng)軸和疝環(huán)長(zhǎng)軸保持一致，將補(bǔ)片環(huán)繞造口腸管放置鋪平，非開口部分覆蓋缺損區(qū)，開口部分重疊2 cm左右。以直針絲線全層縫合法固定補(bǔ)片，線結(jié)埋在皮下。最后檢查有無(wú)出血，根據(jù)分離粘連創(chuàng)面的大小、滲血的多少?zèng)Q定是否放置引流管。腔鏡直視下排氣退鏡，縫合傷口。

例2于2012年7月進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法及術(shù)后處理基本同上。術(shù)中測(cè)量腹壁缺損約7 cm×5 cm大小。與例1不同的是，使用20 cm×20 cm尺寸強(qiáng)生公司“泰科”防粘連生物補(bǔ)片并采用螺旋釘槍固定，在固定補(bǔ)片時(shí)將氣腹壓力降低至10 mmHg，由術(shù)者一手按壓腹壁作為對(duì)抗力量，一手擊發(fā)釘槍，先固定補(bǔ)片開口及長(zhǎng)軸兩端，再釘合疝環(huán)邊緣處，最后釘合補(bǔ)片邊緣，釘合間距1.5 cm左右。壓緊腹壁后再擊發(fā)釘槍，達(dá)到緊貼腹壁固定補(bǔ)片的目的。

2 結(jié)果

2例均順利完成手術(shù)，無(wú)腸管損傷、意外出血等。例1手術(shù)時(shí)間260 min，原因有:①首次手術(shù)是開放手術(shù)粘連較重;②沒有固定釘槍而采用全層縫合法固定補(bǔ)片費(fèi)時(shí)較多。例2由于首次手術(shù)是腹腔鏡手術(shù)腹內(nèi)粘連較少，加之使用釘槍固定，手術(shù)時(shí)間大為縮短，僅105 min。2例病人均于術(shù)后次日即肛門排氣，下床活動(dòng)，進(jìn)流質(zhì)飲食，分別于術(shù)后第7天和第3天出院;隨訪11個(gè)月和1個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)。隨訪期間發(fā)現(xiàn)例1患者原疝區(qū)域腹壁皮膚略有堆積，但不影響造口袋的粘貼，考慮與疝囊較大和固定補(bǔ)片時(shí)氣腹壓力較大有關(guān)。為例2患者手術(shù)時(shí)，我們?cè)诠潭ㄑa(bǔ)片時(shí)，將氣腹壓力降低至10 mmHg，術(shù)后未見局部皮膚堆積。

3 討論

3.1 造口旁疝的手術(shù)適應(yīng)證 造口旁疝是包括Miles術(shù)在內(nèi)的腸造口術(shù)后最常見的晚期并發(fā)癥之一［1］，隨著患者生存期的延長(zhǎng)，發(fā)病率逐年升高。一般較小的造口旁疝不需要特殊處理，當(dāng)造口旁疝增大、影響造口袋粘貼和護(hù)理時(shí)，可用專制的造口旁疝帶壓迫。如果疝進(jìn)一步增大，影響外觀及造口護(hù)理困難時(shí)，或有持續(xù)性疼痛、造口周圍有難治性皮炎以及有腸梗阻危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療［2］。心肺功能不全不能耐受全麻者、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者和過(guò)度肥胖者則不宜行修補(bǔ)手術(shù)。

3.2 造口旁疝的手術(shù)方法 傳統(tǒng)造口旁疝修補(bǔ)方法主要有3種［3］:①造口缺損區(qū)域的直接縫合修補(bǔ);②造口移位加缺損區(qū)域縫合修補(bǔ);③開放補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。前兩者復(fù)發(fā)率較高，另造口術(shù)不僅存在新造口旁疝發(fā)生的可能，而且改變了病人已習(xí)慣的造口部位，給護(hù)理帶來(lái)不便。后者雖可降低復(fù)發(fā)率，但因污染導(dǎo)致手術(shù)失敗的可能性較大。隨著腹腔鏡技術(shù)及人工材料的不斷發(fā)展，近年來(lái)出現(xiàn)了腹腔鏡修補(bǔ)法［4－7］。就該2例而言，我們體會(huì)腹腔鏡補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn):①腹腔鏡的手術(shù)切口遠(yuǎn)離腸造口，減少了切口感染、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生;②腹腔鏡下可清楚地觀察腹腔內(nèi)粘連情況，直視下進(jìn)行細(xì)致解剖分離，避免了開腹手術(shù)時(shí)盲目性所導(dǎo)致的臟器損傷，在氣腹支持下，由于腸管和粘連組織的重力自我牽拉加上腔鏡的放大作用，粘連的分離容易完成;③避免了造口移位及其不利后果;④避免了在疝區(qū)域及造口附近的手術(shù)操作，避免了腹壁的再次破壞，也減少了損傷腸管和污染的可能。因此腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯。

3.3 腹腔鏡下造口旁疝修補(bǔ)的要點(diǎn) 首先要保證無(wú)菌操作。補(bǔ)片(尤其是膨體聚四氟乙烯材質(zhì)的補(bǔ)片)的應(yīng)用對(duì)無(wú)菌要求較高，我們采取兩步消毒、以手術(shù)巾和手術(shù)膜把造口區(qū)嚴(yán)格封閉的方法，最大程度地保證了無(wú)菌要求，2例均未發(fā)生感染。其次，第一個(gè)套管的置入和氣腹的建立必須慎重，因?yàn)榧词故歉骨荤R手術(shù)后腹腔內(nèi)也難完全避免粘連，我們選擇在遠(yuǎn)離原手術(shù)切口的右肋緣下以開放法直視下置入第一個(gè)套管并建立氣腹，以避開腹腔內(nèi)的粘連。第三，分離粘連和游離疝內(nèi)容時(shí)一定不能損傷腸管及其系膜血管，一旦損傷就宣告腹腔鏡手術(shù)失敗。通常使用超聲刀分離粘連，必要時(shí)寧可犧牲腹壁組織以免損傷腸管。如果腹內(nèi)粘連不嚴(yán)重使用單極電凝剪或電凝鉤分離腹腔內(nèi)及疝囊內(nèi)的粘連也較為便利。鐘豐云等［8］以注射器活塞插入造口腸管中，需要時(shí)加以擺動(dòng)以幫助判斷腸管的方法十分巧妙，有利于避免腸管損傷。最后，補(bǔ)片的選擇及恰當(dāng)?shù)男藜糁陵P(guān)重要。腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)均采用IPOM［9］術(shù)式，因此必須選用防粘連的雙面補(bǔ)片，且要確保補(bǔ)片朝向正確［10］。補(bǔ)片的尺寸和裁剪應(yīng)該根據(jù)術(shù)中測(cè)量結(jié)果精心選擇和設(shè)計(jì)。確定造口腸管套過(guò)補(bǔ)片的位置有時(shí)是比較困難的，洞開得太大可能造成復(fù)發(fā)，太小則會(huì)壓迫緊縮腸管導(dǎo)致不全梗阻。補(bǔ)片的確實(shí)固定是保障療效，減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵。

我們認(rèn)為腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)技術(shù)合理、安全可行，相對(duì)于開放手術(shù)其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯。隨著器械的改進(jìn)、技術(shù)的進(jìn)步其成本也必將降低，為造口旁疝修補(bǔ)增添了術(shù)式選擇。在具備技術(shù)和條件的單位，應(yīng)該作為造口旁疝手術(shù)治療的優(yōu)先選擇術(shù)式。

［1］FITZGIBBONS RJ，GREENBURG GA.疝外科學(xué)［M］.馬頌章，譯.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:380－384.

［2］喻德洪，金黑鷹.重視腸造口的康復(fù)治療［J］.中華胃腸外科雜志，2003，6(3):141 －143.

［3］KASPERK R，KLINGE U，SCHUMPELICK V.The repair of large parastomal hernias using a midline approach and a prosthetic mesh in the sublay position［J］.Am J Surg，2000，179(3):186 －188.

［4］S.PEKMEZCI，K.MEMISOGLU，T.KARAHASANOGLU，et al.Laparoscopic giant parastomal hernia repair with prosthetic mesh［J］.Tech Coloproctol，2002，6:187 － 190.

［5］ZOE K DOEL，VAFA SHAYANI.Laparoscopic parastomal hernia repair［J］.Arch Surg，2003，138:203 －205.

［6］JON C.GOULD，E.CHRISTOPHER ELLISON.Laparoscopic parastomal hernia repair［J］.Surgical Laparoscopy，Endoscopy ＆ Percutaneous Techniques，2003，13(1):51 －54.

［7］姚琪遠(yuǎn)，陳浩，丁銳，等.腹腔鏡下造口旁疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)可行性、安全性探討［J］.外科理論與實(shí)踐，2006，11(5):406 －408.

［8］鐘豐云，吳浩榮，谷春偉，等.腹腔鏡下直腸癌Miles術(shù)后造口旁疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用［J］.南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，29(3):218－219.

［9］A.C.W.CHAN，T.W.LEE，K.W.NG，et al.Early results of laparoscopic intraperitoneal onlay mesh repair for inguinal hernia［J］.British Journal of Surgery，1994，81(12):1761 －1762.

［10］DEMARIA EJ，MOSS JM，SUGERMAN HJ.Laparoscopic intraperitoneal polytetrafluoroethylene(PTFE)prosthetic patch repair of ventral hernia［J］.Surg Endosc，2000，14(4):326 － 329.