周寧，繆小燕，朱立祥

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院介入放射導(dǎo)管室，江蘇南京 211102)

腦血管病嚴(yán)重威脅人類生存及生活質(zhì)量，是造成人類死亡和致殘的重要原因。明確腦血管病的危險因素、客觀評價腦血管病變，積極采取有效的預(yù)防措施或減輕不良因素的影響，對降低腦血管病的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率和死亡率有重要意義。目前，人們對腦血管病的診療越來越重視?，F(xiàn)代影像技術(shù)對腦血管病的診斷包括經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)［包括磁共振動脈成像(MRA)及磁共振靜脈成像(MRV)］、CT血管造影(CTA)及數(shù)字減影血管造影(DSA)，而各項(xiàng)檢查手段的作用卻又不盡相同。本研究通過比較分析TCD、MRA與DSA在腦血管病診斷上的一致性和差別，探討它們在腦血管病診斷中的價值，探求診斷腦血管疾病全面、有效的方法，以便在臨床工作中更加有效地選擇診斷手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者為2010年4月至2011年12月南京同仁醫(yī)院收治的同期經(jīng)過CTA和(或)TCD、MRA、MRV檢查的腦血管疾病住院患者28例，男21例，女7例，年齡28～72歲，平均49.32歲。其中21例患者行TCD檢查，26例行MRA/MRV檢查。腦梗死12例(其中合并腦出血1例)，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例(其中外傷性1例)，腦動脈硬化1例，頭痛5例，顱內(nèi)動脈閉塞(血管炎)1例，顱內(nèi)靜脈竇血栓形成1例，頸動脈狹窄1例，慢性腦供血不足2例，后循環(huán)缺血1例。

1.2 方法

TCD檢查采用北京鑫悅琦科技JYQTCD-2000型TCD儀，探頭為2或4 MHz，常規(guī)予病人經(jīng)顳窗探測雙側(cè)大腦前、大腦中、大腦后動脈(ACA、MCA、PCA)，經(jīng)枕窗探測左右椎動脈(VA)、基底動脈(BA)的血流頻譜，計算出各血管的平均血流速度(Vm)、收縮期血流速度(Vs)、舒張期血流速度(Vd)、搏動指數(shù)(PI)，結(jié)合頻譜形態(tài)分析側(cè)支循環(huán)改變。通過血流動力學(xué)異常及血流頻譜、血管雜音間接判斷血管病變的程度。診斷標(biāo)準(zhǔn)及采樣標(biāo)準(zhǔn)均參照文獻(xiàn)［1］。血管狹窄標(biāo)準(zhǔn):頸動脈系統(tǒng)Vm＞120 cm·s－1，或收縮期峰值血流速度＞160 cm·s－1，伴渦流、雜音以及頻譜形態(tài)改變、低頻增寬;VA-BA系統(tǒng)Vm＞80 cm·s－1，伴渦流或雜音，收縮期峰值流速＞100 cm·s－1;或兩側(cè)同名血管血流不對稱差別＞20%。若年齡在60歲以上，則上述Vs和Vm標(biāo)準(zhǔn)降低10～20 cm·s－1。血管閉塞標(biāo)準(zhǔn):主要血管［MCA、頸內(nèi)動脈(ICA)、頸總動脈(CCA)］信號消失，附近血管血流信號存在;血管遠(yuǎn)端血流減慢，搏動指數(shù)降低;波形圓鈍;有側(cè)支循環(huán)形成。

MRA、MRV應(yīng)用美國GE公司的 MR Signa 1.5 T掃描機(jī):常規(guī)進(jìn)行 T1W1、T2W1、DWI序列掃描以及血管成像。

DSA檢查應(yīng)用Philips數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)FD 20，以Seldinger技術(shù)從一側(cè)股動脈穿刺插管行主動脈弓、雙側(cè)CCA、雙側(cè)ICA、VA造影。觀察各血管的血流速度、方向、充盈形態(tài)、以及相關(guān)血管的功能狀態(tài)。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［2］，將病變血管分成輕度(＜50%)、中度(51%～75%)、重度(＞76%)狹窄及完全閉塞。

2 結(jié) 果

TCD顯示頸動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞者表現(xiàn)為血管內(nèi)血流速度明顯降低，血管PI降低;頻譜形態(tài)改變，表現(xiàn)為舒張期抬高，呈低搏動。ICA顱外段嚴(yán)重狹窄或閉塞者表現(xiàn)為峰值流速及舒張末期流速均降低。MRA/MRV顯示成像血管管徑變化及信號高低不等。DSA顯示血管病變處管徑變小，嚴(yán)重狹窄遠(yuǎn)端血流速度減緩;如有閉塞則造影劑不能通過，遠(yuǎn)端血管不能顯影。

DSA檢查陽性25例，其中TCD檢查21例，陽性17例，敏感性為87.5%，特異性為77.78%，總符合率為71.43%;MRA/MRV檢查26例，陽性24例，敏感性83.33%，特異性95.24%，總符合率80.77%。

本組中TCD假陰性2例DSA造影顯示血管病變較輕，狹窄處尚未造成明顯血流動力學(xué)改變;TCD假陽性4例經(jīng)造影檢查無血管結(jié)構(gòu)改變。本組中6例患者M(jìn)RV顯示顱內(nèi)靜脈竇異常可能，經(jīng)DSA檢查靜脈竇形態(tài)均與MRV相符但僅有1例顯示存在血液回流異常。1例ICA起始段及VA V1段狹窄患者，因掃描范圍限制MRA未顯示。對于狹窄血管病變程度的判斷，MRA/MRV與DSA略有差異，除1例ICA遠(yuǎn)端閉塞側(cè)支代償形成患者M(jìn)RA表現(xiàn)為同側(cè)MCA閉塞、ACA重度狹窄，多數(shù)情況下MRA/MRV對狹窄性血管病變的程度有所夸大，易高估狹窄率。有1例外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者為外傷性BA夾層動脈瘤，其DSA僅顯示BA上段纖細(xì)狹窄、內(nèi)壁毛糙而無明顯“雙腔征”，結(jié)合動態(tài)顱腦MRA明確診斷。

3 討 論

TCD檢查主要通過觀察腦血管的血流方向、頻譜形態(tài)，測量并計算所檢查血管的VS、Vd、Vm和PI等血流動力學(xué)參數(shù)。由于TCD測血流速度僅取血管不同深度的幾個點(diǎn)而不能全面觀察整個血管的血流動力學(xué)情況，因此對于TCD結(jié)果，要將間接指標(biāo)即腦血流參數(shù)與間接指標(biāo)腦血流圖譜形態(tài)相結(jié)合來判斷。如某一支血管狹窄或閉塞時，通常不僅該病變血管的血流狀態(tài)有相應(yīng)的改變，其相鄰或其他相關(guān)血管同時也有相應(yīng)的血流動力學(xué)改變，且血管狹窄超過50%方可發(fā)現(xiàn)。當(dāng)一側(cè)MCA閉塞后，同側(cè)ACA和(或)PCA血流速度亦代償性增快，有時會誤把高流速的側(cè)支循環(huán)診斷為狹窄動脈。而且臨床實(shí)際中，腦血管病往往很少有單支孤立病變，如MCA狹窄的同時ACA的狹窄TCD常不易發(fā)現(xiàn)，因?yàn)閱渭僊CA狹窄也伴有ACA血流代償性增快，這就給TCD檢查結(jié)果的判斷增加了難度?？傊甌CD是建立在血流動力學(xué)基礎(chǔ)上的血管功能評價，對于病變程度較輕尚未對血流動力學(xué)造成明顯影響的病變易漏診，而對血管功能異常(如痙攣)尚未有明確器質(zhì)性病變者，亦能很好反映。只有檢查者有足夠的操作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合讀取結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、患者的臨床表現(xiàn)及其他輔助檢查，才能對腦血管病作出準(zhǔn)確的判斷。

MRA/MRV是一種流動相關(guān)增強(qiáng)效應(yīng)成像技術(shù)，其對血流速度的改變敏感，且對血管形態(tài)變化的敏感性較高，能更早、更清晰地顯示病灶，較準(zhǔn)確地反映血管病變。MRA除對顯示前交通動脈和后交通動脈的敏感性和特異性稍低外，對顯示ACA、PCA、BA和ICA的敏感性和特異性均較高，但該檢查僅能反映靜態(tài)輪廓，無法從血流動力學(xué)上反映血管的功能狀態(tài)，對側(cè)支循環(huán)的開放和血流灌注情況的判斷相對不夠敏感。此外MRA常規(guī)的掃描范圍有限，如腦血管成像時無法發(fā)現(xiàn)頸動脈起始部、分叉部以及VA起始部病變。文獻(xiàn)顯示，MRA對動脈瘤的敏感度為55%～93%，變化范圍較大是與動脈瘤大小高度相關(guān)。當(dāng)動脈瘤≥5 mm時，MRA的敏感度高達(dá)85%～100%;而當(dāng)動脈瘤 ＜5 mm 時，其敏感度則降至 56%［3］。Schwab 等［4］在133例患者中進(jìn)行了MRA和DSA對照檢查，發(fā)現(xiàn)其中59%的病例MRA與DSA結(jié)果顯著不同，在38%的MRI上顱內(nèi)動脈瘤陽性病例中，DSA檢查完全正常，并無動脈瘤顯示。

腦DSA可以動態(tài)、全面、客觀地觀察腦血管的血流、變異、側(cè)支代償、Willis環(huán)情況和計算狹窄率［5］，不僅可以直觀顯示血管病變結(jié)構(gòu)改變，同時可以顯示血管的功能代償，長期以來一直被認(rèn)為是腦血管病檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但由于是血管內(nèi)成像，僅顯示病變中可充盈部分即管腔內(nèi)沒有血栓的部分，故對一些輕度非偏心性血管狹窄等病變?nèi)菀茁┰\。本組中1例BA外傷性夾層動脈瘤患者，顱腦MRA顯示出動態(tài)血管夾層動脈瘤以及假腔內(nèi)血栓形成的變化過程，DSA僅顯示BA管壁稍毛糙管腔稍細(xì)，未見明顯動脈瘤顯影。分析原因可能為動脈夾層內(nèi)已經(jīng)形成血栓而無異常血流所致，故腦血管疾病的診斷應(yīng)綜合分析，不能盲目依靠所謂的“金標(biāo)準(zhǔn)”。DSA可以動態(tài)顯示血流從動脈期、實(shí)質(zhì)期到靜脈期的變化過程，常可以發(fā)現(xiàn)一些較小的血流及血管病變，如纖維血管瘤、海綿竇漏等。

TCD是依靠血流動力學(xué)原理，側(cè)重血管功能，雖然不能定量測量腦血流，但能反映腦血流動力學(xué)變化;不能直接反映血管腔情況，對程度較輕的狹窄性病變不敏感，但可以提示腦血管狹窄、痙攣或閉塞等［6］，特別是對MCA、ICA和BA等大動脈狹窄和閉塞的診斷有較高的敏感性和特異性［7］;而無創(chuàng)性、花費(fèi)少是TCD初步篩查腦血管病患者是否存在腦血管狹窄的優(yōu)勢［8］，但TCD檢查受顳窗限制，個別患者無法獲得多普勒血流信號，同時也不能提供完整的血管形態(tài)學(xué)資料。而MRA/MRV成像是血管腔和血管壁全成像，主要是反映血管形態(tài)，更為直觀，用于診斷缺血性腦血管病有較高的敏感性和特異性［9-10］;但由于其顯示血管外輪廓，無法反映血管功能狀態(tài)，且常常對于狹窄性病變的程度易高估。顱腦MRA與DSA兩者相結(jié)合有助于正確認(rèn)識和判斷巨大動脈瘤和夾層動脈瘤。

我們認(rèn)為:TCD無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、便捷，可以在床邊檢查，可以反復(fù)多次動態(tài)觀察血流動力學(xué)變化，應(yīng)作為腦血管疾病的基礎(chǔ)篩查手段。由于TCD檢查受人為影響較大，且僅能測量較大血管的血流速度，功能較局限，其結(jié)論往往是提示性的。當(dāng)TCD檢查結(jié)果陽性，或TCD檢查結(jié)果陰性但臨床仍高度懷疑腦血管病變時，MRA是合適的后續(xù)檢查方法。TCD結(jié)合MRA/MRV檢查可以提高診斷的敏感性和準(zhǔn)確性，在許多情況下可以代替有創(chuàng)的血管造影檢查。對有介入治療指征的腦血管病患者，DSA既可以明確診斷，又可以繼續(xù)介入治療。熟悉它們的優(yōu)缺點(diǎn)，掌握適應(yīng)證，有利于充分發(fā)揮各種成像技術(shù)的最佳效用。在應(yīng)用上，三者作用各不相同，不可相互替代。相互結(jié)合能更好地發(fā)揮各自優(yōu)勢，互相補(bǔ)充，更加有利于腦血管疾病的正確診斷。

［1］高山，黃家星.經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004:18-37，56-58.

［2］冷冰.神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病DSA診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:57-58.

［3］BEDERSON J B，CONNOLLY E S Jr，BATJER H H，et al.Guidelines for the management of aneurismal subarachnoid hemorrhage［J］.Stroke，2009，40(3):994-1025.

［4］SCHWAB K E，GAILLOUD P，WYSE G，et al.Limitations of magnetic resonance imaging and magnetic resonance angiography in the diagnosis of intracranial aneurysm［J］.Neurosurgery，2008，63(1):29-34.

［5］SILVENNOINEN H M，IKONEN S，SOINNE L，et al.CT angiographic analysis of carotid artery stenosis:comparison of manual assessment，semiautomatic vessel analysis，and digital subtraction angiography ［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2007，28(1):97-103.

［6］ RAZUMOVSKY A Y，GILLARD J H，BRYAN R N，et al.TCD，MRA and MRI in acute cerebral ischemia［J］.Acta Neurol Scand，1999，99:65-76.

［7］DEMCHUK A M，CHRITOU I，WEIN T H，et al.Accuracy and criteria forlocalizing arterialocclusion with transcranial Doppler［J］.J Neuroimaging，2000，10:1-12.

［8］FRAGATA I，GALO S，MANITA M，et al.Prevalence of carotid artery disease in an ischemic stroke population:role of Doppler ultrasonography［J］.Acta Med Port，2006，19(6):446-450.

［9］HONISH C，SADANAND V，F(xiàn)LADELAND D，et al.The reliability of ultrasound measurements of carotid stenosis compared to MRA and DSA［J］.Can J Neurol Sci，2005，32:465-471.

［10］LIU Y，KARONEN J O，VANNINEN R L，et al.Acute ischemic stroke:predictive value of 2D phase-contrast MR angiography-serial study with combined diffusion and perfusion MR imaging［J］.Radiology，2004，231:517-527.