楊澤 徐莉

(1.遼寧旅順第406醫(yī)院，116041；2.蘭州軍區(qū)臨潼療養(yǎng)院；710600)

塵肺病的治療方法與進(jìn)展

楊澤1徐莉2

(1.遼寧旅順第406醫(yī)院，116041；2.蘭州軍區(qū)臨潼療養(yǎng)院；710600)

目的 分析探討塵肺病人的療養(yǎng)矯治方法及其進(jìn)展。方法 收集、檢索國內(nèi)外塵肺病的療養(yǎng)矯治方法，科學(xué)分析各種矯治方法的獨(dú)特作用，闡述其在療養(yǎng)中起到的作用和應(yīng)用前景。結(jié)果 塵肺的治療手段，除了一般的對(duì)癥治療和定期療養(yǎng)、呼吸保健操、服用中藥、中醫(yī)太極拳等健身療法以及小容量肺灌洗和雙側(cè)肺大容量肺灌洗等手段外，還要配合抗塵肺纖維化的藥物和對(duì)病人的健康監(jiān)護(hù)和護(hù)理。結(jié)論 把塵肺病人的康復(fù)治療納入日常工作，有計(jì)劃、有組織、分批、分人進(jìn)行管理和治療，提高康復(fù)治療的技術(shù)手段和效果。這對(duì)病人將是十分有益的，對(duì)改善病人癥狀，抑制和穩(wěn)定塵肺病變的發(fā)展具有不錯(cuò)的療效。

塵肺；治療方法；治療進(jìn)展

1 塵肺介紹及現(xiàn)狀

塵肺是由于在職業(yè)活動(dòng)中長期吸入生產(chǎn)性粉塵(灰塵)，并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化(疤痕)為主的全身性疾病。塵肺按其吸入粉塵的種類不同，可分為無機(jī)塵肺和有機(jī)塵肺。在生產(chǎn)勞動(dòng)中吸入無機(jī)粉塵所致的塵肺，稱為無機(jī)塵肺。塵肺大部分為無機(jī)塵肺。吸入有機(jī)粉塵所致的塵肺稱為有機(jī)塵肺，如棉塵肺、農(nóng)民肺等。我國法定十二種塵肺有：矽肺、煤工塵肺、電墨塵肺、碳墨塵肺、滑石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺等[1]。

長期吸入粉塵會(huì)導(dǎo)致可怕的塵肺病，這是中國頭號(hào)職業(yè)病。衛(wèi)生部通告：2010年共報(bào)告塵肺病新病例23 812例，死亡病例679例。23 812例塵肺病新病例中，94.21%的病例為煤工塵肺和矽肺，分別為12 564例和9 870例；57.75%的病例分布在煤炭行業(yè)[2]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)在我國約有65萬塵肺病人，其中煤工塵肺和矽肺約占85%～90%，因塵肺病死亡者約有20萬人，每年還陸續(xù)發(fā)生1～1.5萬塵肺新病例，此外，疑似塵肺接近百萬。

2 塵肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)，將塵肺病人分為三期。一期塵肺是指有總體密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍至少達(dá)到2個(gè)肺區(qū)。二期塵肺是指有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)；或有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)。三期塵肺是指有下列情形之一者：有大陰影出現(xiàn)，其長徑不小于20 mm，短徑不小于10 mm；有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)并有小陰影聚集；有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)并有大陰影[3]。

3 塵肺的治療意義

從事粉塵作業(yè)的工人一旦患有塵肺，尤其發(fā)展到晚期時(shí)非常痛苦。塵肺病變是進(jìn)行性、不可逆的，在發(fā)病過程中病人常常出現(xiàn)一些合并癥，如肺結(jié)核、氣胸、肺癌等。積極開展塵肺病人的康復(fù)治療和身心健康監(jiān)護(hù)，對(duì)于改善病人癥狀，提高生活質(zhì)量，控制或延緩塵肺病變的持續(xù)進(jìn)展具有重大的意義。1995年4月國際勞工組織(ILO)和世界衛(wèi)生組織(WHO)就曾提出“ILO/WHO全球消除矽肺國際規(guī)劃”，要求各國政府采取實(shí)際行動(dòng)實(shí)現(xiàn)消除塵肺的近期目標(biāo)(2015年前明顯降低矽肺發(fā)病率)和遠(yuǎn)期目標(biāo)(2025年前基本消除矽肺)。20世紀(jì)末，衛(wèi)生部也曾組織有關(guān)專家提出消除塵肺的行動(dòng)規(guī)劃和具體措施。然而至今未能完全實(shí)現(xiàn)，塵肺新病例仍不斷發(fā)生，現(xiàn)存塵肺病人也未能得到全面治療。與此同時(shí)，近年來由于塵肺病誤診等事件時(shí)有發(fā)生，防治塵肺的任務(wù)仍然十分艱巨。

4 塵肺的治療方法

塵肺是一種進(jìn)行性慢性疾病，它不像急性傳染病或其他慢性病(如肺結(jié)核、高血壓、糖尿病等)那樣能在短期內(nèi)看到比較明顯的治療效果，一般需要持續(xù)幾年的長期治療才能獲得較明顯的療效。從20世紀(jì)50年代開始，我國政府就組織有關(guān)廠、礦塵肺病人進(jìn)行療養(yǎng)，應(yīng)用中醫(yī)中藥、氣功、呼吸保健操等手段積極治療。20世紀(jì)70年代初，又積極開展塵肺病治療的藥物篩選研究和臨床新藥研究，取得一系列重大科研成果，塵肺病治療的新藥也相繼出現(xiàn)。目前我國塵肺治療的主要手段，現(xiàn)總結(jié)如下。

4.1 健康教育配合呼吸保健操 呼吸肌也可像身體其他骨骼肌一樣可以經(jīng)過鍛煉提高其收縮力和耐力，預(yù)防和阻止呼吸肌發(fā)生疲勞[4]。對(duì)塵肺患者進(jìn)行有效的健康教育配合呼吸操鍛煉可取得良好的臨床效果。

健康教育包括塵肺病基礎(chǔ)知識(shí)、勸導(dǎo)戒煙、有效咳嗽排痰方法、長期氧療的重要性、營養(yǎng)指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、避免剌激性有害氣體吸入、避免感染及生活起居等。每日責(zé)任護(hù)士要評(píng)估患者對(duì)健康教育內(nèi)容的掌握情況，反復(fù)循環(huán)講解上述知識(shí)，使患者能真正理解掌握。

呼吸運(yùn)動(dòng)形式的訓(xùn)練包括腹式呼吸及縮唇呼吸。縮唇呼吸、腹式呼吸2～3次/d，10～15 min/次；縮唇呼吸即患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇(吹口哨樣)緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部。通過縮唇形成的微弱阻力來延長呼氣時(shí)間，增加氣道壓力，延緩氣道塌陷。腹式呼吸用鼻緩慢吸氣，使腹部凸出。呼氣時(shí)用口呼出，腹肌收縮，腹部下降[5]。腹式呼吸是人體在正常情況下最有效的呼吸形式。塵肺患者其正常的腹式呼吸形式減弱甚至消失，致使肺通氣量減少。為代償肺通氣量下降，即使在安靜時(shí)輔助呼吸肌也參與呼吸運(yùn)動(dòng)。輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)使做功和耗氧量增加，進(jìn)一步加重了缺氧。腹式呼吸有利于殘余肺的再度膨脹，防止出現(xiàn)肺不張[6]。呼吸運(yùn)動(dòng)形式的鍛煉可以提高生活質(zhì)量。通過呼吸運(yùn)動(dòng)形式訓(xùn)練幫助患者由胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑?、縮唇呼吸，能增加吸氣肌肌力和耐力，減輕患者主觀和勞力性呼吸困難，提高健康相關(guān)生活質(zhì)量，達(dá)到改善呼吸困難癥狀的目的。

全身性呼吸操可以改善塵肺患者的肺功能，本方法將肢體運(yùn)動(dòng)和呼吸肌肌群的鍛煉結(jié)合起來，在縮唇呼吸和腹式呼吸的同時(shí)，結(jié)合各種軀體和肢體的活動(dòng)，采用上舉、擴(kuò)胸、側(cè)腰、轉(zhuǎn)體等動(dòng)作，增加腹壓和膈肌活動(dòng)度，使呼吸肌和全身骨骼肌得到鍛煉。該方法可改善患者肺通氣、換氣功能，緩解氣促、缺氧癥狀，增加呼吸肌肌力和耐力等，同時(shí)還可鍛煉和增強(qiáng)患者的體力及活動(dòng)能力，進(jìn)一步改善塵肺患者的肺功能，達(dá)到減輕癥狀、增加活動(dòng)能力、改善生活質(zhì)量、減少再住院率的目的[7]。

4.2 中醫(yī)藥治療 祖國醫(yī)學(xué)早在幾百年前就有關(guān)于粉塵致病的記載，但對(duì)其病機(jī)、治則以及用藥的記載并不系統(tǒng)，近年來，學(xué)者們從多個(gè)角度研究塵肺的中醫(yī)藥治療，以期緩解患者臨床癥狀，減少感染次數(shù)，改善患者主觀感受，提高患者生存質(zhì)量。

4.2.1 單味中藥或中藥單一成分的研究 ①黃芪：王增杰等[8]用黃芪注射液治療塵肺，研究發(fā)現(xiàn)黃芪注射液能降低塵肺患者血清中丙二醛(MDA)含量，增加血清中超氧化物歧化酯(SOD)含量，提示黃芪注射液能減輕生物膜的類脂質(zhì)發(fā)生的過氧化反應(yīng)及產(chǎn)生自由基，有良好的抗纖維化作用。②桔梗：田立巖等[9]用桔梗水煎液治療矽肺56例，發(fā)現(xiàn)桔梗水煎液能改善患者胸悶、氣短、咳嗽、咳痰等臨床癥狀，提高患者動(dòng)脈血氧分壓，降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓。③苦參素：廖筱敏等[10]用苦參素注射液治療矽肺18例，觀察發(fā)現(xiàn)苦參素注射液能改善矽肺患者的臨床癥狀及體征。

4.2.2 中藥復(fù)方制劑的研究 ①參麥注射液(主要成分是紅參和麥冬)：宋海燕[11]研究發(fā)現(xiàn)參麥注射液使矽肺患者體內(nèi)的超氧化物歧化酶(SOD)活力增加，提高矽肺患者體內(nèi)抗氧化能力，減少矽塵的毒作用，對(duì)延緩矽肺的發(fā)展有一定作用。肖培義等[12]認(rèn)為參麥注射液能提高各期塵肺患者體內(nèi)的SOD水平，抑制自由基反應(yīng)，增強(qiáng)抗氧化能力。②疏血通注射液(主要成分是水蛭和地龍)：楊曉麗等[13]通過觀察發(fā)現(xiàn)疏血通注射液能改善煤工塵肺結(jié)核合并肺心病患者的臨床癥狀。③舒血寧針 (主要成分是銀杏葉提取物)：李端華等[14]用舒血寧針劑及片劑治療各期矽肺30例，觀察發(fā)現(xiàn)舒血寧具有改善肺血液循環(huán)、抑制支氣管收縮、降低血液粘滯度的作用，明顯改善患者的癥狀。

4.2.3 辨證論治的研究 高遠(yuǎn)平等[15]對(duì)矽肺患者采用分期論治，矽肺Ⅰ期給予化痰活血、軟堅(jiān)散結(jié)；矽肺Ⅱ期給予益氣活血、化痰通絡(luò)；矽肺Ⅲ期，陽虛給予溫補(bǔ)肺腎，陰虛給予滋陰益氣。研究發(fā)現(xiàn)，分期論治能延長患者帶病生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量。李光杰等[16]對(duì)160例各期塵肺患者采用分期論治，認(rèn)為塵肺Ⅰ期實(shí)證居多，給予清熱解毒、涼血活血、滋陰降火藥物治療。塵肺Ⅱ期虛實(shí)夾雜，以宣肺降氣、平喘開閉、行氣通絡(luò)、瀉火解毒、養(yǎng)陰潤肺為主，配合活血、化痰、通絡(luò)治療。塵肺Ⅲ期虛證居多，給予補(bǔ)益肺腎，輔以剔除內(nèi)生、外感邪氣藥物。

4.3 大容量肺灌洗術(shù) 大容量全肺灌洗術(shù)是向肺內(nèi)灌入無菌生理鹽水，通過水的沖洗，把肺泡內(nèi)的粉塵等有害物質(zhì)清洗出來，等于是給肺洗個(gè)澡，是一種祛除病因的療法，可以延緩塵肺病變的進(jìn)展，是藥物不能代替的。此外，大容量全肺灌洗術(shù)還可清除患者氣道炎癥分泌物和粉塵刺激產(chǎn)生復(fù)合物，改善塵肺的通氣功能，提高生活質(zhì)量，維護(hù)其勞動(dòng)能力。有多家臨床資料顯示[1]，大容量全肺灌洗術(shù)臨床效果肯定且安全，臨床效果明顯。接受大容量肺灌洗患者術(shù)后3年隨訪情況表明體力明顯增加占71.7%，治療后體質(zhì)量平均增加2.18 kg，感冒、上呼吸道感染次數(shù)減少91.1%。術(shù)后6～7年療效持續(xù)鞏固，肺功能肺灌洗組和非肺灌洗組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)前部分肺功能異常者，術(shù)后2～3年及4～5年肺功能指標(biāo)明顯改善。胸部X光片病變進(jìn)展、明顯進(jìn)展率，治療組為16.4%，明顯低于對(duì)照組43.3%；穩(wěn)定率治療組為83.3%，高于對(duì)照組56.7%。

但大容量全肺灌洗術(shù)治療的效果主要與塵肺的病程有關(guān)，在塵肺早期(0～Ⅰ期)，大量的粉塵還在肺泡內(nèi)，大容量全肺灌洗術(shù)可把肺泡內(nèi)的粉塵洗出來，治療效果好，而且花錢少；在塵肺晚期(Ⅲ期)，大量的粉塵已轉(zhuǎn)運(yùn)到肺間質(zhì)內(nèi)，大容量全肺灌洗術(shù)不能把肺間質(zhì)內(nèi)的粉塵洗出來，治療效果遠(yuǎn)不如早期，且花錢多。此外，塵肺晚期常因有并發(fā)癥而不能行大容量全肺灌洗術(shù)治療。塵肺病人在大容量全肺灌洗術(shù)后原則上不能再接觸粉塵，如再接觸粉塵，應(yīng)在3～5年后再次行大容量全肺灌洗術(shù)，以去除肺內(nèi)殘留粉塵，鞏固療效。不能接受大容量全肺灌洗術(shù)的塵肺患者可以接受抗肺纖維化治療。目前該項(xiàng)治療對(duì)晚期塵肺患者也有阻滯肺纖維化進(jìn)展，延緩病情，提高生存率。

此外，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)還采用多年來研究發(fā)現(xiàn)的幾種抗塵肺纖維化的藥物來治療塵肺，對(duì)改善病人癥狀，抑制和穩(wěn)定塵肺病變的發(fā)展具有不錯(cuò)的療效。

5 塵肺治療的展望

在塵肺病人的康復(fù)治療中，需要加強(qiáng)病人的健康監(jiān)護(hù)和護(hù)理，把塵肺病人的康復(fù)治療納入日常工作，有計(jì)劃、有組織、分批、分人進(jìn)行管理和治療，提高康復(fù)治療的技術(shù)手段和效果。

5.1 塵肺治療理念的更新 隨著世界醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，舊的“生物醫(yī)學(xué)”模式已轉(zhuǎn)向新的“生物-生理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式，因而促使康復(fù)治療的觀念也發(fā)生了相應(yīng)的變化。過去那種單純的對(duì)抗處理和封閉式的靜養(yǎng)已無法使塵肺患者很好地堅(jiān)持下去。首先，因?yàn)閴m肺病是一種職業(yè)病，患者病情復(fù)雜，思想負(fù)擔(dān)重，心理壓力大，所以在日常治療的基礎(chǔ)上應(yīng)配合全面的綜合護(hù)理，營造一個(gè)溫馨的療養(yǎng)氛圍；其次，由于塵肺病迄今尚無特效療法，所以要發(fā)揮多種治療的作用；再次，塵肺病需要長期綜合治療，尤其要考慮到患者是否樂于接受。因此康復(fù)治療要有計(jì)劃，方法要多樣，臨床治療與心理護(hù)理相結(jié)合，寓療于趣，否則勢(shì)必半途而廢[17]。

5.2 實(shí)施科學(xué)化、人性化的護(hù)理，促進(jìn)機(jī)能康復(fù) 人性化護(hù)理是由美國人華生(Watson)首先提出的“人性照護(hù)”護(hù)理模式發(fā)展而來，所謂“人性照護(hù)”即護(hù)士必須有人性科學(xué)的認(rèn)知，給予病人人性化照護(hù)[18]。人性化護(hù)理作為一種新型的護(hù)理模式，不僅為病人提供了最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，而且極大地推動(dòng)了護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，真正把以病人為中心推向了以人的健康為中心的發(fā)展軌道[19]。樂觀健康的情緒不但可以激發(fā)免疫系統(tǒng)的活力，抵抗有害物質(zhì)侵害機(jī)體，而且也會(huì)加快疾病的康復(fù)[20]。從塵肺患者入院到出院，需全程進(jìn)行人性化護(hù)理干預(yù)，培養(yǎng)患者樂觀愉快的情緒，使患者始終處于一個(gè)能夠接受康復(fù)治療所需要的良好的心理狀態(tài)。

5.2.1 入院時(shí)的人性化護(hù)理 患者在入院時(shí)多帶著焦慮與恐懼走進(jìn)病房。因此，人性化護(hù)理的時(shí)間節(jié)點(diǎn)及關(guān)口要前移，在患者入院之前就做好全面和充分的準(zhǔn)備。護(hù)士面帶微笑，以熱情的態(tài)度主動(dòng)與患者打招呼，使患者感到溫馨，有一種到家的感覺，以便迅速拉近與患者的心理距離，取得患者的信任。同時(shí)，向患者講解病癥治療知識(shí)和健康知識(shí)；向患者及家屬介紹住院環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等，讓患者盡快熟悉環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員，消除陌生感，產(chǎn)生歸屬感，為日后的治療、康復(fù)打下良好基礎(chǔ)。

5.2.2 住院期間的人性化護(hù)理 將親情式服務(wù)貫穿工作始終，首先使用親切稱呼，如：“某師傅”、“某老”等，忌用“某床”、“老某”等。責(zé)任護(hù)士與患者單獨(dú)談話，鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受，結(jié)合其他相關(guān)資料對(duì)患者作出評(píng)估，針對(duì)不同身體狀況、不同脾氣秉性的患者采取不同的心理護(hù)理。在康復(fù)治療期間，護(hù)理人員經(jīng)常深入病房與患者進(jìn)行溝通交流，了解和掌握患者的需求，找到解決需求的最佳辦法和切入點(diǎn)。同時(shí)將健康知識(shí)宣教貫穿在治療護(hù)理的前、中、后過程中，讓患者掌握一定的康復(fù)知識(shí)，并促使其培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。

5.2.3 出院時(shí)的人性化護(hù)理 對(duì)出院時(shí)的塵肺病患者，護(hù)理人員對(duì)其在住院期間的表現(xiàn)及康復(fù)治療效果要給予充分肯定，同時(shí)對(duì)出院后的康復(fù)訓(xùn)練和生活方式進(jìn)行指導(dǎo)，囑其在遇到健康問題時(shí)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系，并適時(shí)將出院后的康復(fù)情況進(jìn)行反饋。

實(shí)踐證明，在塵肺患者康復(fù)過程中強(qiáng)化人性化護(hù)理及適當(dāng)?shù)慕】敌?，可明顯提高患者的康復(fù)質(zhì)量，縮短治療周期[21]。

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