何學(xué)志，高 峰，莊熙晶，石 磊，陶帥，趙加來

(1.大連市中心醫(yī)院 心外二科，遼寧 大連116033； 2.阜新市第二人民醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 阜新 123000；3.黑龍江省人民醫(yī)院 心血管外科，黑龍江 哈爾濱 150000)

個(gè)案與短篇

微創(chuàng)小切口右側(cè)開胸感染性心內(nèi)膜炎贅生物切除術(shù)1例

何學(xué)志1，高 峰1，莊熙晶1，石 磊1，陶帥2，趙加來3

(1.大連市中心醫(yī)院 心外二科，遼寧 大連116033； 2.阜新市第二人民醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 阜新 123000；3.黑龍江省人民醫(yī)院 心血管外科，黑龍江 哈爾濱 150000)

感染性心內(nèi)膜炎；升主動(dòng)脈置換；微創(chuàng)

1 臨床資料

患者男性，57歲，2005年曾在外院行小切口主動(dòng)脈瓣膜置換手術(shù)，術(shù)后5年頻繁發(fā)生暈厥就醫(yī)，多次行心臟超聲及增強(qiáng)CT檢查均提示升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，大連市中心醫(yī)院心臟超聲提示：升主動(dòng)脈寬76 mm?；颊?011年8月13日在大連市中心醫(yī)院行升主動(dòng)脈置換手術(shù)，術(shù)后給予抗炎等對(duì)癥治療后康復(fù)出院。術(shù)后1個(gè)月，患者因低熱于2011年9月再次入院治療，本次住院期間，多次出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，體溫最高達(dá)40℃，積極抗感染治療，亦不能控制感染，經(jīng)全院多學(xué)科會(huì)診，診斷為感染性心內(nèi)膜炎。多次行經(jīng)食道心臟超聲發(fā)現(xiàn)心臟出現(xiàn)贅生物，且贅生物位于右心房，主動(dòng)脈人工瓣膜及人造血管活動(dòng)結(jié)構(gòu)正常，無感染征象，周圍組織亦未見明顯異常。予抗生素控制感染足療程后(6周)，于2011年11月20日行手術(shù)治療。

患者仰臥位，全麻滿意后行雙腔氣管插管，右側(cè)頸靜脈置入Fr17號(hào)靜脈插管，于此同行右側(cè)股動(dòng)靜脈直視插管，分別置入Fr19號(hào)靜脈插管及Fr21號(hào)動(dòng)脈插管。插管完成后分別與體外循環(huán)機(jī)連接，轉(zhuǎn)機(jī)建立體外循環(huán)。并行循環(huán)下取右側(cè)第四肋間開胸，切口約5 cm，仔細(xì)分離周圍粘連組織并顯露上下腔靜脈。經(jīng)切口置鏈?zhǔn)阶钄嚆Q阻斷上下腔靜脈，切開右方探查，見右房頂部1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm贅生物。小心清除贅生物并作細(xì)菌培養(yǎng)。經(jīng)切口探查周圍組織，未見異常。升主動(dòng)脈與右房頂連接開口處已形成血栓并機(jī)化，三尖瓣探查未見贅生物，心腔內(nèi)用0.05%稀碘伏反復(fù)涂擦及生理鹽水沖洗。仔細(xì)檢查右心房，縫閉房頂開口及右方切口。逐漸減停流量停止體外循環(huán)。中和肝素，拔出股動(dòng)靜脈及右頸靜脈插管，仔細(xì)術(shù)野內(nèi)止血，未見活動(dòng)性出血及滲血，逐層關(guān)閉切口。將雙腔氣管插管換為單腔插管，術(shù)后入ICU繼續(xù)治療，術(shù)后第二日順利脫機(jī)拔管。2011年12與27日，患者術(shù)后抗生素治療5周后順利康復(fù)出院。

2 討 論

患者感染性心內(nèi)膜炎診斷明確，術(shù)中取出的心內(nèi)贅生物經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)并未發(fā)現(xiàn)明顯細(xì)菌群落，贅生物主要由血小板、纖維蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和感染病原體沉著而組成。可行贅生物基因檢測(cè)，篩選病原體基因,或者微生物病理檢測(cè)以明確感染細(xì)菌，從而選用更有針對(duì)性的抗生素來控制感染。

右心感染性心內(nèi)膜炎預(yù)后較好，住院病死率<10%[1]，早期的手術(shù)是治療感染性心內(nèi)膜炎的重要手段[1]，通過切除感染灶、修復(fù)受損組織來避免心功能進(jìn)一步惡化、預(yù)防栓塞。目前大部分術(shù)者認(rèn)為早期切除感染灶對(duì)患者是有益的[2]。也有報(bào)道認(rèn)為此時(shí)選擇手術(shù)比抗生素治療結(jié)束前手術(shù)(急診手術(shù))的預(yù)后更佳[3]。近年來，由于高效的廣譜抗生素的應(yīng)用，對(duì)于右心系統(tǒng)感染性心內(nèi)膜炎的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇是有爭議的。有學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)可以預(yù)防瓣葉損毀，防止贅生物形成脫落和保護(hù)心功能，并且可以減少抗生素的長期應(yīng)用引起的耐藥，過分強(qiáng)調(diào)控制感染與改善心功能可能延誤最佳的手術(shù)治療時(shí)機(jī)[5]。本例患者于抗生素治療結(jié)束后進(jìn)行手術(shù)(擇期手術(shù))，亦取得了理想的效果。

患者本次為第3次心臟手術(shù)，切口的選擇至關(guān)重要，多次手術(shù)后的切口內(nèi)組織結(jié)構(gòu)已發(fā)生變化及粘連，經(jīng)正中切口開胸已經(jīng)很難完成手術(shù)對(duì)于術(shù)野顯露及止血的要求。而選取經(jīng)右側(cè)小切口開胸使術(shù)野可以良好的顯露，并有效的減少了多次手術(shù)粘連造成的組織分離困難。對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)式選擇，我們也可以選擇全胸腔鏡下右心房贅生物取出術(shù)，但是鑒于多次心臟手術(shù)造成的胸腔內(nèi)部組織的復(fù)雜粘連，我們?nèi)赃x擇了成功率更高的小切口手術(shù)。手術(shù)中我們使用了并行循環(huán)下的體外循環(huán)插管技術(shù)，這樣就保證了在擁有體外循環(huán)保駕的心臟跳動(dòng)下完成對(duì)右心房的開放操作，而最大程度地減少了停循環(huán)對(duì)于心臟功能的打擊。

[1]Morokuma H,Minato N,Kamohara K,et al.Three surgical cases of isolated tricuspid valve infective endocarditis[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2010,16(2):134-138.

[2]楊敏,袁忠祥.外科手術(shù)治療感染性心內(nèi)膜炎75例臨床分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2011(5):1134-1137.

[3]Hill EE,Herijgers P,Claus P,et al.Infecttive endocarditis:changing epidemiology and predictors of 6-month mortality:a prospective cohort study[J].Eur Heart,2007,28(2):196-203.

[4]Revilla A,Lopez J,Vilacosta,et al.Clinical and prognostic profile of patients with in infecttive endocarditis who need urgent surgery[J].Eur Heart,2007,28(6):65-71.

[5]Lin T,Santos M,Aboltins C,et al.A case of intra-cardiac right-sided mural infective endocarditis associated with ventricular septal defect despite prophylactic antibiotics: a case report[J].Heart Lung Circ, 2010,19(9):566-571.

10.11724/jdmu.2013.02.27

R322.1

B

1671-7295(2013)02-0203-02

何學(xué)志，高峰，莊熙晶，等. 微創(chuàng)小切口右側(cè)開胸感染性心內(nèi)膜炎贅生物切除術(shù)1例[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,35(2)：203-204.

何學(xué)志 (1963-)，遼寧大連人，主任醫(yī)師。E-mail：datrong@qq.com

高 峰，醫(yī)師。E-mail：comeongaofeng@yahoo.com.cn

2012-02-05；

2013-03-05)