王豐霞 王 娟

(山東省萊蕪市中醫(yī)醫(yī)院 271100)

糖尿病致足壞疽是糖尿病晚期血管閉塞的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，大面積壞疽和嚴(yán)重感染具有致命性危險(xiǎn)，而截肢是挽救患者生命的重要措施［1］。手術(shù)對(duì)手術(shù)室要求較高，因此手術(shù)室護(hù)理工作值得重視。手術(shù)室護(hù)理是圍繞手術(shù)這一特定時(shí)期，針對(duì)手術(shù)和麻醉對(duì)病人造成心理、生理功能紊亂而采取的各種有效護(hù)理措施。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，手術(shù)室護(hù)理不再是單純的配合手術(shù)步驟的完成，而是注重“以人為本”的全程護(hù)理。全程護(hù)理是一種整體的、個(gè)性化的、創(chuàng)建性的、有效的護(hù)理模式，其目的是使病人在生理、心理、社會(huì)靈魂上達(dá)到最佳狀態(tài)，或縮短、降低不愉快的程度。我院在糖尿病足手術(shù)患者中開展全程護(hù)理模式，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

我院自2009年12月至2011年6月，先后收治的36例糖尿病足部壞疽患者，均作截肢處理，男18例，女12例，年齡45～84歲，平均年齡65.3歲，2型糖尿病史，空腹血糖為12.3—21.7 mmol/L。根據(jù)糖尿病足 Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］，本組病例均為4級(jí)以上，主要癥狀表現(xiàn)為下肢趾端疼、麻木、怕冷、皮膚溫度偏低、皮膚蒼白或發(fā)紺，皮膚色素沉著，其疼痛可導(dǎo)致夜不能寐;合并感染后足部潰爛、壞死、皮膚干痂、創(chuàng)面經(jīng)久不愈，不得不接受截肢手術(shù)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 無論何種截肢手術(shù)，均會(huì)造成軀體外觀永久性缺如及肢體功能的喪失，嚴(yán)重影響患者的生活、工作、社會(huì)交往，對(duì)患者精神造成持久性心理創(chuàng)傷，患者對(duì)手術(shù)存在焦慮、憂傷、恐懼等不良情緒。因此，在手術(shù)前應(yīng)護(hù)理人員與患者多交流，了解患者的思想變化，生活習(xí)慣、疾病過程、治療態(tài)度，關(guān)心體貼患者，給予其生活上的周到照顧，向患者講解行截肢術(shù)的必要性。護(hù)理人員要具有高度的同情心，理解患者的苦惱，給予精神上的安慰，耐心講解糖尿病壞疽截肢的必要性和不截肢的危害性。對(duì)擔(dān)心血糖高造成術(shù)后感染或切口不愈合的患者，詳細(xì)介紹控制血糖及感染的治療方案，同時(shí)介紹以往成功的病例，幫助患者樹立治愈疾病的信心、積極配合治療護(hù)理。

2.2 控制感染 對(duì)于局部壞疽創(chuàng)面，取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇有效的抗生素，保證抗生素及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用。嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)及下肢肢體變化，發(fā)現(xiàn)患者表情淡漠、體溫升高或過低、局部發(fā)黑范圍增大時(shí)高度懷疑敗血癥，給予大劑量有效抗生素及對(duì)癥支持治療，同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。

2.3 控制血糖 長(zhǎng)期利用血糖儀監(jiān)測(cè)每天4次、根據(jù)患者血糖水平制訂治療方案。36例患者均給予皮下注射胰島素，用藥期間注意監(jiān)測(cè)血糖，動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素用量，警惕發(fā)生低血糖反應(yīng)。并告知低血糖的應(yīng)急措施。待患者空腹血糖＜8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜11 mmol/L即可安排手術(shù)。

2.4 足部護(hù)理 糖尿病足壞疽患者肢端痛、溫覺障礙，囑病人勿長(zhǎng)時(shí)間交叉雙腿，以免壓迫血管、神經(jīng)。同時(shí)嚴(yán)密觀察其皮溫、感覺、足趾活動(dòng)及動(dòng)脈末梢搏動(dòng)情況，并做好記錄，以供術(shù)后參考。注意患足保暖，每晚睡前溫水泡足10－30分鐘，用軟布輕柔擦干，觀察有無微小損傷，注意水溫不宜過高以免燙傷。囑患者穿合適鞋襪、勤剪趾甲，防止劃傷皮膚發(fā)生感染。壞疽局部用2%碘伏濕敷，每天3次。

3 術(shù)中護(hù)理

在進(jìn)行麻醉、手術(shù)時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)給予患者更多的安慰，做好血糖監(jiān)測(cè)，防治低血糖發(fā)生，在床旁及時(shí)做好患者不良情緒的疏導(dǎo)。關(guān)心體貼患者，盡量減少暴露患者的身體，以保護(hù)患者的自尊心，并在每一步操作時(shí)，應(yīng)耐心解釋，以取得患者的理解和合作。術(shù)中適當(dāng)撫觸患者的肌膚，如輕握患者的雙手，可使患者感到心理舒適。術(shù)畢用溫鹽水擦凈患者皮膚上的血跡及消毒液，為患者穿好衣服，蓋好被單。若患者清醒時(shí)，應(yīng)告知其手術(shù)已經(jīng)完成，并感謝患者的配合。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 一般護(hù)理 備齊急救器械，密切觀察意識(shí)、血壓、尿量、生命體征變化及切口出血情況。殘肢適當(dāng)抬高放置，減輕水腫和疼痛，床頭備止血帶，預(yù)防繼發(fā)性大出血。切口敷料滲血者及時(shí)更換，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。本組1例術(shù)后切口再感染，經(jīng)局部換藥，糾正低蛋白血癥后痊愈。

4.2 疼痛護(hù)理術(shù)后疼痛者，護(hù)士應(yīng)多與患者交流、溝通，減輕病人的精神緊張和焦慮，幫助其取舒適體位，并適當(dāng)應(yīng)用止痛劑緩解傷口疼痛。幻肢痛者，應(yīng)給予心理疏導(dǎo)，讓患者正視肢體已被截除的事實(shí)，指導(dǎo)患者利用看報(bào)紙、聽音樂與親人聊天等方法轉(zhuǎn)移注意力，使患者較舒適地度過術(shù)后疼痛期。

4.3 控制血糖 因手術(shù)和麻醉刺激，術(shù)后血糖可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象［2］，因此，術(shù)后應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)患者血糖水平及截肢后體重調(diào)整胰島素用量，除嚴(yán)格糖尿病飲食外，飲食增加蛋白質(zhì)攝入，以促進(jìn)切口愈合。注意觀察用藥反應(yīng)，出現(xiàn)心慌，汗出等低血糖反應(yīng)及時(shí)處理。由于護(hù)理人員飲食宣教到位，患者配合良好，36例患者術(shù)后血糖均控制在5.7 －7.5mmol/L，促進(jìn)了傷口愈合。

4.4 基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥病室定時(shí)進(jìn)行紫外線照射，保持空氣流通;做好口腔護(hù)理及管道護(hù)理;協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽排痰，預(yù)防肺部感染;保持床鋪平整無渣屑，預(yù)防壓瘡;鼓勵(lì)患者多飲水，預(yù)防泌尿系感染;多食粗纖維食物，如含糖低的蔬菜、水果，預(yù)防便秘。

4.5 殘肢護(hù)理 術(shù)后前2天患肢抬高20°～30°，以利于靜脈回流，避免殘端水腫;2天后患肢伸直位放置，保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮;保持截肢殘端敷料清潔干燥，及時(shí)換藥，爭(zhēng)取切口一期愈合;殘端妥善包扎，所有骨凸處均用軟棉墊襯護(hù)，彈力繃帶裹扎不可過緊，預(yù)防殘端壓傷及感染。殘端完全愈合后經(jīng)常給予均勻的壓迫、按摩、拍打和蹬踩，并逐漸增加殘肢的負(fù)重，強(qiáng)化殘肢面的韌性和肌肉力量，為安裝假體做好準(zhǔn)備。

5 出院指導(dǎo)

給患者講解出院后飲食、用藥及自我護(hù)理方面的知識(shí)，指導(dǎo)定時(shí)復(fù)查血糖、尿糖。囑患者注意肢體殘端護(hù)理，加強(qiáng)功能鍛煉，每天用中性肥皂液清洗殘肢，不可涂以冷霜或油劑。若殘肢皮膚壓痛，發(fā)紅或撕裂破潰者及時(shí)就診。冬季殘肢注意保暖，同時(shí)注意對(duì)側(cè)“糖尿病足”的保護(hù)。盡早為患者配置輪椅或選擇合適的假肢，指導(dǎo)裝卸及使用假肢的注意事項(xiàng)。鼓勵(lì)患者參加社會(huì)娛樂活動(dòng)，消除心理障礙，保持心情舒暢。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，爭(zhēng)取早日回歸社會(huì)，恢復(fù)力所能及的工作。

6 結(jié)果

36例糖尿病足部壞疽截肢患者，無死亡及繼發(fā)感染患者，手術(shù)創(chuàng)面愈合良好，精神狀態(tài)平穩(wěn)。

7 討論

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理發(fā)生了根本性的改革，手術(shù)室的護(hù)理人員從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以病人為中心”的護(hù)理，也從相對(duì)封閉的手術(shù)室走到了病人的床前［3］，為患者提供全程的整體護(hù)理。全程護(hù)理是本著為患者服務(wù)的思想，對(duì)患者進(jìn)行生理、心理和社會(huì)的全面系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)。使其達(dá)到最愉快的狀態(tài)，或降低和縮短其不愉快的體驗(yàn)，真正從心理、社會(huì)、精神方面達(dá)到舒適的目的。從而促進(jìn)患者的健康和疾病的康復(fù)。本研究中觀察組護(hù)理人員在對(duì)糖尿病足手術(shù)患者增加了與患者及家屬溝通，對(duì)其進(jìn)行健康教育，從心理層面上精心護(hù)理患者，使其樹立戰(zhàn)勝手術(shù)，戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極的心態(tài)面對(duì)手術(shù)，有利于患者的康復(fù)。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后加強(qiáng)了與患者及其家屬的互動(dòng)溝通，以患者滿意為出發(fā)點(diǎn)，努力為患者提供手術(shù)全程的護(hù)理服務(wù)。

綜合以上分析可見，全程護(hù)理應(yīng)用于手術(shù)室護(hù)理工作中，可降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，使患者的生理、心理有了很大改善，從而保證手術(shù)的順利安全，充實(shí)了“以人為本”的整體護(hù)理內(nèi)涵，提高了手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量及患者對(duì)手術(shù)室護(hù)理的滿意度。

［1］ 史軒蘩.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，1999.1372.

［2］ B faecrirly ity RM，Raleigh，ED，Diabetic foot care in a long－term［J］.Gerontol Nursing，2004，30(4):8 －13.

［3］ 姜平桂，王維，關(guān)雪蕾.預(yù)防手術(shù)室護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生的有效干預(yù)［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2006(3):254.