王 濤 慕 青 孟 熙

(1內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院重癥科 014010

2河北省聯(lián)合大學研究生院 063000;3河北省中醫(yī)院 050011)

托下頜是開放梗阻上呼吸道的有效手法操作。英國學者Jacob Heiberg早在1847年就在氯仿麻醉期間應(yīng)用托下頜等方法解決病人打鼾、呼吸道梗阻的問題［1，2，3］。此法依據(jù)頦舌肌、頦舌骨肌在托起下頜時可以把舌根和舌體抬離咽后壁從而開放上呼吸道這一解剖學特點［4，5］來有效緩解因舌后墜而構(gòu)成的上氣道阻力。在全麻誘導(dǎo)期間采用手工托下頜方法能有效保持呼吸道通暢，此法在圍手術(shù)期的應(yīng)用也是廣泛的，對術(shù)后發(fā)生舌根后墜導(dǎo)致的呼吸困難有效［6］。

將舌和舌骨與下頜骨間重要的解剖學關(guān)系的知識結(jié)合于急救實踐中，有益于輔助通氣操作的準確。本文通過對31份完整病例資料相關(guān)內(nèi)容的回顧得出體會。31份所選資料均出自我科2008年12月至2011年12月間成功綜合救護的腦卒中病例。由于通氣時機選擇合理且應(yīng)急實施了雙手托下頜呼吸道通氣［1］操作，所有病例因舌根后墜構(gòu)成的上呼吸道部分梗阻均于瞬間緩解，通氣獲得改善。此操作亦為各種氣道技術(shù)提供了緊急氣道開放條件，也是向人工氣道迅速建立的過渡。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組31例患者中，腦出血21例，腦梗塞10例，年齡56至74歲，均有相應(yīng)臨床表現(xiàn)及影像學支持?；颊呔鶠榧毙园l(fā)病，并有舌根后墜導(dǎo)致的呼吸不暢這一急性臨床癥狀出現(xiàn)，且均有持續(xù)鼾聲呼吸。

1.2 指征判定與方法操作者快速識別氣道緊急情況與全身癥狀的關(guān)系，準確判斷氣道阻力的位置是于喉以上，除外禁忌癥。操作者雙手分別托患者下頜角處適度向前上，使其口腔被動打開，始終保持氣道處于開放位置［1］［4］6］直至迅速建立人工氣道。

1.3 觀察項目及標準 進行生命體征監(jiān)測、氣管前聽診呼吸音以客觀判斷呼吸道通暢程度［6］以及鼾聲呼吸變化情況。判斷標準:優(yōu)(成功)－鼾聲呼吸緩解至消失［7］，上氣道阻力癥狀及體征消失;良(有效)－鼾聲呼吸緩解，上氣道阻力癥狀及體征改善;差(無效)－鼾聲呼吸持續(xù)，上氣道阻力癥狀及體征加重。

2 結(jié)果

優(yōu)(成功)22例;良(有效)9例;差(無效)0例。

3 討論

3.1.3 1 例腦卒中患者均為急性發(fā)病且存在影響上呼吸道開放的危險因素。腦卒中后舌下神經(jīng)及其對側(cè)皮質(zhì)腦干束損傷，可造成舌肌無力和肌緊張異常［8］。鼾聲呼吸是頸部肌肉松弛、軟腭麻痹以及舌根后墜，造成呼吸道受阻呼吸不暢［9］所致。由于頦舌肌為一主要的氣道擴張肌，因而其肌張力的下降在舌咽平面氣道阻塞的發(fā)生中可能起重要作用［10］。臨床救護中，視病情需要有效地托動下頜，輔助與舌根和舌骨相關(guān)的肌肉(如頦舌肌、頦舌骨肌)從而增加張力，變化舌根位置并輔助舌根向腹側(cè)移動［1］，可增大咽腔面積而獲得有效通氣。

3.2 頦舌肌為咽部氣道擴張肌，其主要功能是控制舌的位置［10］。其解剖學特點之一是參與對舌根的固定，屬舌外?。?1］。下頜體內(nèi)面的頦棘為頦舌肌起點，肌纖維呈扇形向后上方分散止于舌中線兩側(cè)［11］。頦舌肌大部分肌纖維止于舌尖、舌背，但有少量最下肌纖維止于舌骨體的前上緣［10，12］。頦舌肌收縮時可以改變舌的位置［11］，是重要的上呼吸道輔助?。?3］。頦舌骨肌為舌骨上肌，起于頦棘，止于舌骨［14］，主要功能是上提舌骨［14］。托下頜使下頜骨向前移位時舌骨上的肌肉產(chǎn)生了張力［1］［15］，隨著舌骨的前上移動，與舌骨相關(guān)的氣道前壁及側(cè)壁組織也隨之向外擴張。這有利于舌咽平面氣道間隙的擴大［10］。

3.3 田航的研究［1］表明，與標準體位相比，提頦、托下頜兩者均使會厭尖端后緣到咽后壁的距離增大，但托下頜的效果更為明顯。在急救實踐中，我們體會到托下頜對操作者雙手2至4指著力點的配合有著較高的要求。倘若壓力使用得當，且此壓力能與頦舌肌、頦舌骨肌因操作而增加的張力協(xié)同，向腹側(cè)牽拉舌骨指向舌根，并向腹側(cè)移動頦舌肌的附著部位［1，15］會更順利，通氣狀況的改善也會更為理想。顳下頜關(guān)節(jié)是顱骨的滑膜關(guān)節(jié)，屬于聯(lián)合關(guān)節(jié)，兩側(cè)必須同時運動［16］。操作者應(yīng)熟悉這一解剖學特征。在托動下頜角向前上移動時，操作手法要符合此項非有創(chuàng)操作［1］的操作規(guī)范。

下頜骨可作上提，下降，前進和側(cè)方運動［16］。頦棘位于下頜骨內(nèi)側(cè)面近中線處，一般分為上、下兩個，分別為頦舌肌和頦舌骨肌的起點［10］。雙手托下頜呼吸道通氣操作中，操作者既要熟知舌、舌骨與下頜骨之間是由肌肉(頦舌肌、頦舌骨肌等)相連［1］這一解剖學特點，也應(yīng)重視顳下頜關(guān)節(jié)中關(guān)節(jié)囊緊張與松弛程度所存在的個體差異。同時，操作者還應(yīng)意識到腦卒中是一個由腦血管病變引起的癥候群［17］，其病理生理學變化對于肌肉及關(guān)節(jié)特征所產(chǎn)生的影響有別于在全身麻醉誘導(dǎo)期間的肌肉松弛特性。因此，在依據(jù)病情實施托下頜呼吸道通氣操作以應(yīng)急緩解上氣道阻力的同時，要重視臨床綜合救治的進行。為了避免相關(guān)操作導(dǎo)致?lián)p傷，托下頜手法力度的強弱應(yīng)依據(jù)年齡，性別等因素以及病情的差異而確定。頦舌肌、頦舌骨肌與舌骨、下頜骨及上氣道的相關(guān)解剖學關(guān)系也應(yīng)為操作者熟知。

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