黎長江 吳海濤 陶磊 李筱明

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·臨床交流·

全舌全喉切除治療晚期舌根癌3例

黎長江 吳海濤 陶磊 李筱明

舌根癌較舌癌少見，但發(fā)病非常隱匿，早期難以發(fā)現(xiàn)。一旦有伸舌困難、講話含糊不清，已至晚期。因舌有極重要的輔助發(fā)音、進(jìn)食等生理功能，所以，是否保留舌功能將影響中晚期舌根癌治療方案的確定；有關(guān)舌功能是否要保留，目前也尚存在不同意見。我科對2005～2010年收治的3例晚期舌根癌患者，采取全舌、口底、全喉切除術(shù)進(jìn)行治療，采用帶蒂胸大肌皮瓣或游離背闊肌皮瓣修復(fù)口底組織缺損，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 患者1男性，65歲。入院時(shí)有講話不清、進(jìn)食困難伴有疼痛感，并進(jìn)行性加重。后經(jīng)耳鼻喉科病理證實(shí)為舌根鱗癌，侵犯會厭，并伴右頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(T4N2aM0)?；颊?男性，68歲。入院時(shí)有咽痛、講話含糊不清，后經(jīng)耳鼻喉科病理證實(shí)為舌根鱗癌，侵犯會厭谷，并伴雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(T4N2bM0)?；颊?女性，50歲。入院時(shí)有口臭伴疼痛感，講話含糊不清，后經(jīng)耳鼻喉科病理證實(shí)為舌根腺樣囊性癌，并侵犯會厭谷(T4N0M0)。這3例舌根癌患者均有局部潰瘍、壞死及伸舌困難等體征。

1.2 治療方法 3例患者均行雙側(cè)根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(一側(cè)根治性頸清掃術(shù)，另一側(cè)為改良性頸清掃術(shù))加下頜骨裂開全舌、口底、全喉切除術(shù)。2例男性患者采用胸大肌皮瓣修復(fù)口底缺損并于術(shù)后予以補(bǔ)充放療(放療劑量為60 Gy，常規(guī)分割放療，每次2 Gy，未用調(diào)強(qiáng)放療)，女性患者采用游離背闊肌皮瓣修復(fù)口底缺損，術(shù)后未補(bǔ)充放療。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者均無咽瘺、傷口出血、感染、延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生，但均出現(xiàn)吞咽困難，需采用鼻胃管進(jìn)食，予以進(jìn)食訓(xùn)練：先把流質(zhì)或半流質(zhì)經(jīng)勺送入口中，或用小杯子倒入口中，然后通過頭急速后仰動作，促使食物進(jìn)入咽部，再咽下。經(jīng)1～3個(gè)月訓(xùn)練后，所有病例均能自如進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)(不再需要頭急速后仰輔助吞咽)。術(shù)后2周試食流質(zhì)， 2 d后進(jìn)食半流質(zhì)。3例患者隨訪時(shí)間為37～96個(gè)月(平均 61個(gè)月)，無復(fù)發(fā)。

3 討論

舌的后1/ 3為舌根。舌根部位置較深, 除非用間接喉鏡或纖維喉鏡等檢查手段，否則不便于檢查及早期發(fā)現(xiàn)腫瘤。舌根腫瘤早期往往無明顯自覺癥狀, 腫瘤長大后才會出現(xiàn)咽部不適及異物感, 到晚期會出現(xiàn)疼痛、舌體活動、吞咽及語音等功能障礙。本組3例原發(fā)性舌根癌患者曾在口腔科門診多次就診，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，后來我科就診，喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤，所以就診斷而言，我們建議對咽部不適及異物感的患者進(jìn)行全面的?？茩z查。早期舌根癌(主要是T分期為T1、T2的病變)，用手術(shù)和放療均能獲得很好的療效，局部控制率能達(dá)到74%～100%[1]，生存率能達(dá)到75%～85%[2-3]。但晚期舌根癌(主要是T分期為T3、T4的病變)，因手術(shù)比較困難并且切除范圍大，術(shù)后修復(fù)極為困難，會發(fā)生較嚴(yán)重的發(fā)聲、進(jìn)食等功能障礙，因而放療一直是晚期舌根癌的主要治療手段。但單純外放療對晚期舌根癌的治療效果極差。李長青[4]報(bào)道晚期舌根癌單純外放療的5年生存率僅為14.3 %，繆毓玉等[5]報(bào)道晚期舌根癌單純外放療的5年生存率也僅為17%。國外報(bào)道舌根癌單純放療的5年生存率為10%～28%[6]。單純外放療對晚期舌根癌治療效果差的主要原因是局部腫瘤未得到有效控制。

隨著外科治療手段的進(jìn)步，手術(shù)加放療等綜合治療舌根癌，使患者生存率有了一定提高。目前，舌根癌手術(shù)治療方式分為舌根部分切除和全舌根切除。若舌根癌灶僅局限于一側(cè)舌根，未侵犯雙側(cè)舌動脈，則可保留部分舌根組織，再采用皮瓣修復(fù)切除的部分舌根組織，則還可保留患者喉部功能，術(shù)后再加放療等聯(lián)合治療，療效要明顯優(yōu)于單純放療。韋山良等[7]報(bào)道采用綜合治療方法治療舌根癌，3年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為58.8%。雖然明顯低于單純放療，但復(fù)發(fā)率還是相對較高。其原因可能是舌根部腫物位置靠后，邊界不清，而舌根毗鄰的解剖結(jié)構(gòu)又較復(fù)雜。若術(shù)中切除過于保守, 則術(shù)后易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，而要減少局部復(fù)發(fā)，只有擴(kuò)大切除范圍，行全舌根切除術(shù)。但全舌根切除后，舌前1/3無根基，也無法保證血供，所以要行全舌切除。然而，全舌切除所造成的嚴(yán)重組織缺損, 需要進(jìn)行舌重建。隨著顯微外科技術(shù)發(fā)展，舌重建并不困難，但重建的舌功能嚴(yán)重受影響，并產(chǎn)生嚴(yán)重的嗆咳并發(fā)癥。王月紅等[8]報(bào)道，2例保留喉功能的舌根癌行全舌切除病例，術(shù)后可進(jìn)行簡單短語交流，但進(jìn)食時(shí)嗆咳反應(yīng)嚴(yán)重，長期胃管鼻飼進(jìn)行全身營養(yǎng)支持，3個(gè)月更換1 次胃管，增加了患者的痛苦，同樣降低了生活質(zhì)量。所以，晚期舌根癌往往范圍很大，特別是對侵及會厭的患者，不僅需要進(jìn)行舌大部分或全舌切除，還可能需要進(jìn)行全喉切除。如果保喉或行聲門上水平半喉切除術(shù)，則不僅可能造成手術(shù)安全切緣不夠，而且會導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難甚至造成呼吸困難。因此，全舌切除病例是否行全喉切除術(shù)，取決于腫瘤侵犯范圍和術(shù)后誤咽的風(fēng)險(xiǎn)[9]，而且有學(xué)者指出，絕大多數(shù)行全喉切除的舌根癌患者，其目的是預(yù)防長期誤咽，而不是僅僅為了完整切除腫瘤。Sultan等[10]報(bào)道的17例全舌切除患者，因考慮到術(shù)后嚴(yán)重嗆咳，只有7 例患者未作喉切除, 其中1例又因嚴(yán)重嗆咳，再次行喉切除術(shù)。張志愿等[11]所報(bào)道的20例舌根癌中，4例已至晚期，在降低術(shù)后誤咽及保證切緣的情況下行全舌、全喉切除術(shù)。本研究的3例患者均侵犯舌下神經(jīng)致舌運(yùn)動困難，無法保留部分舌根，行全舌、全喉切除術(shù)。所以, 對于晚期舌癌, 為了獲得良好的生存率，我們主張全舌切除術(shù)應(yīng)作為首選治療方法；是否保留喉部分功能，要考慮患者年齡、心理、生理的承受能力及是否需要行會厭切除術(shù)。年邁、體弱、承受能力差和需行會厭切除者，宜行全舌和全喉切除術(shù)。

全舌、全喉切除術(shù)后組織缺損的修復(fù)并不困難，常用的修復(fù)材料有胸大肌皮瓣、游離背闊肌皮瓣和肌直肌皮瓣等。胸大肌皮瓣因操作簡單、方便、省時(shí)，應(yīng)成為首選修復(fù)材料。如為女性患者，可考慮采用其他游離組織瓣進(jìn)行修復(fù)。全舌、全喉切除術(shù)除了喪失發(fā)聲功能外，也喪失了舌的味覺、吸吮、舐食、攪拌食物和幫助吞咽的功能，特別是輔助吞咽功能，需要數(shù)月訓(xùn)練才能恢復(fù)。術(shù)后要鼓勵患者樹立信心、堅(jiān)持訓(xùn)練，盡早恢復(fù)流質(zhì)和半流質(zhì)的吞咽功能。

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(本文編輯 楊美琴)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

吳海濤(haitaowu1103@hotmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.015

2013-12-16)