劉彥

隨著生活方式的改善以及中國(guó)老齡化的加快，老年冠心病發(fā) 病率逐年上升，其病理發(fā)展與動(dòng)脈粥樣硬化密不可分。由于脂質(zhì)代謝的異常，病程的發(fā)展可能導(dǎo)致動(dòng)脈腔狹窄，血流受阻，從而發(fā)生心肌急性缺血，嚴(yán)重者引起心律失常，甚至猝死[1]。老年患者冠脈病變有著獨(dú)特的特點(diǎn)，往往多支血管病變、病變程度嚴(yán)重，還可能有彌漫病變、鈣化病變等，而且老年冠心病患者對(duì)大面積心梗的耐受力更差。此外，老年人身體與血管的特殊性也給臨床治療帶來(lái)挑戰(zhàn)，對(duì)于病變程度較大的老年患者，常規(guī)保守治療往往起不到有效作用。近年來(lái)介入治療這一新興治療方法得到了實(shí)踐應(yīng)用，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月-2010年12月中山大學(xué)附屬博濟(jì)醫(yī)院收治的老年冠心病患者38 例（男22 例，女16 例），年齡48～64 歲，平均56 歲。其中心肌梗死型21 例、心力衰竭型17 例，合并高血壓17 例，高脂血癥15 例。所有患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影、血管內(nèi)超聲檢查確診。

1.2 臨床癥狀 老年冠心病患者除冠心病自身的癥狀如胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，呼吸短促、心悸、惡心頭暈癥狀外，還有高血壓、高脂血癥等基礎(chǔ)病變表現(xiàn)。

1.3 適應(yīng)證 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)適應(yīng)證為穩(wěn)定性心絞痛及單支血管病變，病變特征為孤立、近端、短(＜10 mm)，向心性，不累及大分支，無(wú)鈣化及不完全阻塞，左室功能良好且具有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)指征[2]。支架介入適應(yīng)證為局灶性初發(fā)病變，直徑＞3 mm血管的病變，左主干、大隱靜脈橋內(nèi)和位于主動(dòng)脈吻合的病變、嚴(yán)重影響心臟功能的左前降支主干病變及 PTCA 所致急性血管閉塞或嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂。

1.4 方法 依據(jù)患者臨床癥狀及輔助檢查血管病變程度，筆者對(duì)患者采取介入治療，其中26 例進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)，12 例進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)。

1.4.1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) 術(shù)前詳細(xì)查體、心電圖胸片、超聲心動(dòng)圖、肝、腎功能，必要時(shí)行心肌灌注顯像檢查，進(jìn)行備皮及76%泛影葡胺試驗(yàn)[1]，術(shù)前24 h開(kāi)始服阿司匹林0.3 g，3 次/d，硝酸異山梨10 mg和硝苯地平10～20 mg，將導(dǎo)引導(dǎo)管、股動(dòng)脈穿刺插入器、球囊擴(kuò)張管及導(dǎo)絲、連接附件、球囊壓力計(jì)準(zhǔn)備到位，術(shù)中經(jīng)皮穿刺將球囊擴(kuò)張導(dǎo)管插入冠狀動(dòng)脈狹窄部位后，充氣加壓氣囊，使狹窄的管腔擴(kuò)張

1.4.2 冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù) 術(shù)前措施同上，還需將心電監(jiān)護(hù)儀、測(cè)壓儀、血管造影機(jī)準(zhǔn)備好，在常規(guī)消毒鋪巾局麻措施后，經(jīng)股動(dòng)脈或經(jīng)橈動(dòng)脈將支架送至冠狀動(dòng)脈狹窄處，壓力泵加壓將支架膨脹

1.4.3 術(shù)后處理 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)48 h，嚴(yán)密觀察心律失常、心肌缺血和心肌梗死征兆。建立靜脈通路，測(cè)血壓1 次/30 min，觀察穿刺部位滲血、血腫形成及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。使用肝素1000 U/h持續(xù)靜脈點(diǎn)滴18～24 h，根據(jù)PTT調(diào)整肝素用量，常規(guī)服用阿司匹林300 mg/d。術(shù)后6 周～6 個(gè)月內(nèi)服用鈣拮抗藥。

1.5 療效評(píng)定[3]對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，并對(duì)術(shù)中、術(shù)后情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)定。

2 結(jié)果

38 例老年冠心病患者均得到介入治療，其中26 例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)，12 例進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)，2 例出現(xiàn)并發(fā)癥，冠狀動(dòng)脈痙攣1 例，支架血栓形成1 例，總成功率94.73%。

3 討論

冠心病是老年人最常見(jiàn)的死亡原因。隨著我國(guó)人口老齡化的快速發(fā)展，未來(lái)20年將達(dá)到高峰值，這也意味著老年冠心病患者的數(shù)量將加倍增長(zhǎng)。老年冠心病患者由于疾病和身體因素，無(wú)癥狀冠心病發(fā)生率高，心絞痛癥狀常不典型，而且并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)性心梗較多，易合并心衰、心律失常、低血壓和心源性休克。在對(duì)老人年血管造影檢查時(shí)亦可發(fā)現(xiàn)多支血管、多處血管病變。隨著病情的加重，一些常規(guī)手段如內(nèi)科藥物治療已經(jīng)不能很好的改善病情，從而需要介入治療。在冠脈內(nèi)支架出現(xiàn)之前，老年患者冠脈介入治療效果很不理想，手術(shù)成功率低、并發(fā)癥多。而大部分老年患者由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的匱乏對(duì)介入治療也存在恐懼感，但隨著介入治療技術(shù)的改進(jìn)，尤其是冠脈支架的應(yīng)用，手術(shù)效果不斷改善。有研究結(jié)果顯示，PTCA的成功率和病死率與年齡無(wú)相關(guān)性，其即刻成功率和并發(fā)癥率在老年人和年輕人是相同的，所以對(duì)于老年冠心病患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)該放下心理負(fù)擔(dān)。介入治療如今已成為相對(duì)安全、有效且可接受的治療措施。

在進(jìn)行介入治療的實(shí)踐中，老年冠心病其病理發(fā)展過(guò)程與脂肪、膽固醇和其它血源性物質(zhì)沉積密切相關(guān)，由于血凝塊完全阻塞動(dòng)脈，這成為介入治療的病理物理基礎(chǔ)[4]。介入的方法有很多種，對(duì)于老年冠心病患者主要依據(jù)癥狀和血管堵塞情況而定。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)通過(guò)球囊在動(dòng)脈粥樣硬化狹窄節(jié)段的機(jī)械擠壓，使粥樣硬化的血管內(nèi)膜向外膜伸展，血管直徑擴(kuò)大，在生理壓力和血流沖擊下，重新塑形生成新的平滑內(nèi)腔，并在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持血流通暢。而冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)應(yīng)用多屬支架支撐于病變的冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁，使狹窄或塌陷的血管壁向外擴(kuò)張。從某種意義上說(shuō)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)的補(bǔ)充，可減少PTCA術(shù)終殘留狹窄，有效處理PTCA術(shù)中內(nèi)膜撕裂和血管閉塞并發(fā)癥，其作為PTCA的補(bǔ)充手段，選擇性用于部分病變，使PTCA適應(yīng)證增寬[5]。

本組2 例出現(xiàn)了并發(fā)癥。PTCA術(shù)中可發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣，大部分患者痙攣可由藥物緩解，不至于造成不良后果。為預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)給予鈣拮抗藥和硝酸酯類。一旦在操作過(guò)程中出現(xiàn)應(yīng)向冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注硝酸甘油200～300 μg，可重復(fù)應(yīng)用。對(duì)嚴(yán)重持久的痙攣導(dǎo)致大面積心肌梗死時(shí)應(yīng)實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。而支架術(shù)后血栓形成的再狹窄，筆者分析認(rèn)為和老年人血管特征以及支架直徑有關(guān)。有報(bào)道指出有糖尿病史患者的冠心病易發(fā)生支架術(shù)后再狹窄，支架直徑＞3.0 mm的冠狀動(dòng)脈病變支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率低，對(duì)此可通過(guò)球囊再擴(kuò)張治療支架術(shù)后再狹窄[6]。

綜上所述，介入治療對(duì)于老年冠心病患者有著創(chuàng)傷小，安全、有效、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，能很好地解除冠狀動(dòng)脈狹窄情況，值得臨床推廣應(yīng)用。

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