劉建芝

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)將強(qiáng)化糖尿病治療定義為使用所有可以利用的手段使患者的血糖達(dá)到或接近正常的一種治療糖尿病的模式[1]。目前應(yīng)用較多的是胰島素強(qiáng)化治療。胰島素強(qiáng)化治療是糾正糖代謝紊亂的有效方法，但低血糖發(fā)生率增加被認(rèn)為是胰島素強(qiáng)化治療中最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，而且可能會(huì)引起致命的后果[2]，根據(jù)中國(guó)糖尿病指南對(duì)糖尿病低血糖癥的定義，靜脈血糖《3.9mmol/L即為糖尿病低血糖癥，其中有交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、 出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、抽搐、昏迷等) 稱(chēng)為有癥狀低血糖，否則稱(chēng)為無(wú)癥狀低血糖。研究發(fā)現(xiàn)，住院期間發(fā)生低血糖的天數(shù)每增加1d，院內(nèi)病死率增加2%，出院后1年病死率增加14%[3]，為減少低血糖反應(yīng)的發(fā)生，保障患者安全，筆者觀察104例應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療的糖尿病患者發(fā)生低血糖反應(yīng)的情況，并以此制定護(hù)理干預(yù)措施，先報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2011年11月-2012年11月南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治住院的104例（男60例，女44例）2型糖尿病患者，年齡30～80歲，平均54歲，均符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿參加本調(diào)查。排除妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠，糖尿病酮癥酸中毒和高滲性昏迷、嚴(yán)重心肝腎功能不全及嚴(yán)重感染患者等，其中2011年11月-2012年5月為干預(yù)前期，2012年5月-2012年11月為干預(yù)后期。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)糖尿病是否有并發(fā)癥(心腦血管、肝腎功能、神經(jīng)病變、糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變)情況分為3組，即A組無(wú)并發(fā)癥，共32例；B組合并1種并發(fā)癥，共48例；C組合并2種及以上并發(fā)癥，共24例。

1.2.2 治療方法 患者住院期間均接受胰島素強(qiáng)化治療，三餐前皮下注射諾和靈R，睡前皮下注射諾和靈N。

1.2.3 監(jiān)測(cè)方法 采用美國(guó)強(qiáng)生血糖儀末梢血糖監(jiān)測(cè)，每天監(jiān)測(cè)8次末梢血糖（三餐前、餐后2h及睡前、03:00血糖），血糖控制穩(wěn)定后，連續(xù)3d佩戴美國(guó)美敦力公司生產(chǎn)的皮下埋入式CGMS對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)72h的血糖監(jiān)測(cè)，按常規(guī)方法將探測(cè)頭植入上臂肱二頭肌下端外側(cè)皮下，每天測(cè)4次指端血糖進(jìn)行校正，有低血糖癥狀發(fā)作時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)和記錄，同時(shí)記錄飲食、運(yùn)動(dòng)、治療及低血糖反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間、癥狀，72h后取下血糖記錄器、用信號(hào)提取器采集數(shù)據(jù)并錄入計(jì)算機(jī)，結(jié)合日志進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，觀察期間所有患者要求盡可能少地調(diào)整他們的日常行為，用藥時(shí)間遵醫(yī)囑，用藥劑量保持不變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel2000軟件分組整理數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)及相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有無(wú)并發(fā)癥與發(fā)生低血糖的關(guān)系 在胰島素強(qiáng)化治療過(guò)程中，糖尿病無(wú)并發(fā)癥組與僅合并1個(gè)并發(fā)癥組，患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的發(fā)生率，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而糖尿病合并2種及以上并發(fā)癥組與無(wú)并發(fā)癥組或僅合并1種并發(fā)癥組相比，低血糖發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且更多表現(xiàn)為無(wú)癥狀性低血糖(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 有無(wú)并發(fā)癥與低血糖反應(yīng)的關(guān)系

2.2 低血糖反應(yīng)的時(shí)間特點(diǎn) 低血糖反應(yīng)有顯著的時(shí)間特征，多于患者餐前、睡前、凌晨1:00～5:00的睡眠期間發(fā)生。

2.3 干預(yù)前后發(fā)生低血糖情況 通過(guò)不斷深化的血糖監(jiān)測(cè)、健康宣教等護(hù)理干預(yù)，患者治療依從性增強(qiáng)，在胰島素強(qiáng)化治療過(guò)程中，干預(yù)前后低血糖發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，即干預(yù)后糖尿病患者發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后低血糖發(fā)生的情況

2.4 相關(guān)性分析 104例患者在胰島素強(qiáng)化治療過(guò)程中，低血糖發(fā)生率與并發(fā)癥個(gè)數(shù)呈正相關(guān)系。

3 討論

3.1 病情觀察 （1）密切觀察病情變化，提高識(shí)別能力：觀察患者神志和活動(dòng)情況，如有面色蒼白、乏力、饑餓、發(fā)抖、出汗、視力模糊、頭暈、嗜睡等癥狀時(shí)應(yīng)立即告訴醫(yī)生，及時(shí)處理；（2）對(duì)糖尿病合并嚴(yán)重肝腎功能損害、老年患者、甲狀腺功能減退、嘔吐腹瀉患者，提醒醫(yī)生適量減少胰島素的用量，并做好病情觀察，指導(dǎo)患者血糖控制不宜過(guò)快過(guò)低；（3）高齡患者因反應(yīng)性低，可能會(huì)出現(xiàn)夜間無(wú)癥狀性低血糖，直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)，因此護(hù)理人員在高危時(shí)間加強(qiáng)病房的巡視，重視患者主訴，主動(dòng)詢(xún)問(wèn)患者自我感受，觀察其意識(shí)及判斷能力，撫摸其額頭，查看是否皮膚有汗，內(nèi)衣是否潮濕等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性低血糖，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，爭(zhēng)取搶救時(shí)間。

3.2 監(jiān)測(cè)血糖 血糖監(jiān)測(cè)是最常用、最可靠的病情監(jiān)測(cè)方法。在胰島素強(qiáng)化治療期間，尤其需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，注重易發(fā)生低血糖的高危時(shí)間段的監(jiān)測(cè)，并建立血糖記錄本，根據(jù)記錄找出血糖變化有無(wú)規(guī)律，糖尿病腎病、神經(jīng)病變及初診糖尿病血糖控制不穩(wěn)定者要細(xì)心觀察，當(dāng)睡前血糖＜5.9mmol/L時(shí)，應(yīng)適當(dāng)加餐或調(diào)整睡前胰島素劑量。

3.3 心理護(hù)理 由于長(zhǎng)期服藥和控制飲食，且病情發(fā)展出現(xiàn)多個(gè)并發(fā)癥，糖尿病患者極其憂(yōu)慮，情緒的波動(dòng)引起血糖不穩(wěn)定，因此在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)與患者多溝通、多交流，及時(shí)疏通消除患者的消極悲觀心理，使患者積極配合治療。因此，護(hù)理人員及時(shí)針對(duì)不同文化背景、不同職業(yè)的患者進(jìn)行不同的健康教育，以預(yù)防為主，防治結(jié)合。

3.4 健康教育 中國(guó)糖尿病指南將糖尿病的健康教育列為糖尿病基本治療5項(xiàng)措施之一。

3.4.1 制訂個(gè)性化飲食方案 兼顧高血壓、高血脂、糖尿病腎病等不同的合并癥，擬定個(gè)性化的飲食方案，少量多餐，若夜間頻發(fā)低血糖或?qū)σ葝u素特別敏感的患者，勻出正餐部分作為睡前加餐用。

3.4.2 重點(diǎn)交接班 在交接班時(shí)，護(hù)士一定要詳細(xì)了解患者的一般情況，如飲食、運(yùn)動(dòng)、胰島素的使用情況及患者的心理狀態(tài)，如患者納差，合并急性胃腸炎或慢性腎功能不全，均有可能發(fā)生低血糖，應(yīng)重點(diǎn)觀察監(jiān)測(cè)睡前血糖，以預(yù)防夜間低血糖的發(fā)生[4-5]。

3.4.3 如何預(yù)防低血糖的強(qiáng)化教育 (1)隨身攜帶甜點(diǎn)(餅干、糖果等)以便必要時(shí)食用，可迅速緩解低血糖癥狀；(2)注射胰島素后30min內(nèi)一定要進(jìn)食；(3)運(yùn)動(dòng)量因人而異，強(qiáng)度不宜過(guò)大，空腹時(shí)不宜運(yùn)動(dòng)鍛煉；(4)隨身攜帶DM診斷卡，以便發(fā)生意外時(shí)協(xié)助診斷方便救治；(5)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服藥、進(jìn)食，不可過(guò)度節(jié)食，不可自行加大藥物劑量。

綜上所述，住院糖尿病患者在胰島素強(qiáng)化治療過(guò)程中，通過(guò)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)、護(hù)理巡視與健康教育等護(hù)理干預(yù)措施，不僅增加了患者在治療過(guò)程中的依從性，低血糖發(fā)生率及嚴(yán)重程度均明顯降低，同時(shí)在贏得低血糖發(fā)生時(shí)最佳救治時(shí)間、降低傷殘率方面有著重大的臨床意義，更好地達(dá)到醫(yī)患共同期望的治療效果。

[1]王國(guó)英.新診斷2型糖尿病及其胰島素強(qiáng)化治療[J].實(shí)用糖尿病雜志，2007，3(4)：6.

[2]賈偉平.血糖波動(dòng)與靶器官損害[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（36）：2524-2526.

[3]Turchin A,Scanlon JV,Matheny ME.Hypoglycemia and Clinical Outcomes in Patients With diabetes Hospitalized in the General Ward[J].Diabetes Care,2009,32:1153-1157.

[4]潘曉黎.糖尿病患者口服降糖藥物的用藥指導(dǎo)[J].中華護(hù)理雜志，2006，41(7)：668-669.

[5]黃琦玉.綜合護(hù)理對(duì)糖尿病低血糖患者的影響研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（2）：116-117.