楊金 劉子太 朱琳

甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）是一種常見(jiàn)病，通常采用的治療方法有抗甲狀腺藥物治療、口服131I治療、手術(shù)治療3種方法[1-2]。藥物治療復(fù)發(fā)率高，部分患者可出現(xiàn)過(guò)敏、白細(xì)胞減少、肝臟損害等不良副作用，另外，服用抗甲狀腺藥物的患者需要定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能等；手術(shù)治療通常適用于甲狀腺腫大比較嚴(yán)重的患者，如果手術(shù)切除甲狀腺組織較多，易發(fā)生甲狀腺功能減低（甲低），如果切除組織較少，又易復(fù)發(fā)，并且手術(shù)中有可能切除甲狀旁腺或損傷迷走神經(jīng)；口服131I治療效果高、副作用少，但甲低的發(fā)生率較高，一般認(rèn)為甲低的發(fā)生率與劑量呈正相關(guān)，恰當(dāng)?shù)?31I治療劑量是療效的關(guān)鍵[3]。為了在取得較好療效的同時(shí)，減少甲低的發(fā)生，我們采用小劑量131I分次療法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月～2011年12月來(lái)我甲狀腺門(mén)診就診經(jīng)131I治療并有復(fù)診記錄的患者共124例，患者治療前均已確診，部分是術(shù)后復(fù)發(fā)或藥物治療無(wú)效者。其中男31例（25.0%），女 93例（75.0%）。年齡最小 16歲，最大62歲，平均年齡（36.9±13.3）歲。病史2個(gè)月～12年。

1.2 臨床表現(xiàn) 124例患者中，甲狀腺Ⅰ度彌漫性腫大者45例（28.3%），Ⅱ度彌漫性腫大者66例（53.2%），Ⅲ度彌漫性腫大者21例（16.9%），多發(fā)性囊腫1例（0.8%）、混合型1例（0.8%）。突眼性甲亢43例（34.7%），彌漫型甲亢 81例（65.3%）。心率>100次/min的44例（35.5%），收縮壓>140 mmHg的 14例（11.3%），舒張壓>90 mmHg的 1例（0.8%）。怕熱、多汗 114例（91.9%）、活動(dòng)時(shí)氣短 19例（15.3%）、心悸 113例（91.1%）、易餓多食114例（91.9%）、易激動(dòng) 105例（84.7%）、消瘦 106例（85.5%）、手抖 91例（73.4%）、乏力 106例（85.5%）、大便次數(shù)增多 92例（74.2%）、失眠 18例（14.5%）、胸悶 30例（24.2%）。另外，有1例患者有重癥肌無(wú)力。

1.3 治療方法 我們采用小劑量131I治療的方法，根據(jù)患者的年齡、病程、嚴(yán)重程度、甲狀腺質(zhì)地，每次口服131I 1.5～2.5 mci，3個(gè)月為1個(gè)療程并復(fù)查甲狀腺功能，直到甲亢癥狀、體征好轉(zhuǎn)、甲狀腺功能測(cè)定正常后，停止服藥，同時(shí)輔以多維元素片加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。另外對(duì)出現(xiàn)甲低的患者，給予甲狀腺片治療，20～40 mg/d。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]治愈（包括甲低）：甲亢癥狀及體征消失，甲狀腺腫大縮小，游離T3（FT3）、游離T4（FT4）、敏感促甲狀腺激素(sTSH)恢復(fù)正常者。無(wú)效：臨床癥狀體征未改善或是加重，F(xiàn)T3、FT4未見(jiàn)下降，TSH仍較低。復(fù)發(fā)：治療好轉(zhuǎn)后甲亢癥狀、體征再次出現(xiàn)，F(xiàn)T3、FT4再次增高者為復(fù)發(fā)。甲低：臨床出現(xiàn)甲低癥狀、體征，F(xiàn)T3、FT4低于正常，血清sTSH升高，并用甲狀腺片治療治愈者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀及體征改善情況 大部分患者在服藥后，甲亢各種癥狀均有比較明顯的好轉(zhuǎn)，體重增加，飯量減少，大便次數(shù)減少正常，心率恢復(fù)正常，手抖癥狀緩解或消失，甲狀腺體積縮小，突眼癥狀減輕。

2.2 療效 口服131I治療的124例中，隨訪1年以上，治愈114例，治愈率為91.9%，在治愈的114例中，口服131I 1個(gè)療程治愈者有40例，占35.1%；2個(gè)療程治愈者有53例，占46.4%；3個(gè)療程治愈者有13例，占11.3%；4個(gè)及4個(gè)療程以上治愈者有8例，占7.2%。

病史在0.5年以內(nèi)、0.5～1年、1～5年、5年以上的患者治愈率分別為97.0%、91.7%、88.7%、72.7%，病史在5年以上患者的治愈率較低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。甲狀腺Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度腫大者的治愈率分別為91.0%、92.9%、89.7%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。突眼患者的治愈率低于未突眼患者，分別為88.0%和94.1%，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 甲低發(fā)生情況 治療1個(gè)療程中，8例出現(xiàn)甲低；治療2個(gè)療程中，3例出現(xiàn)甲低；治療3個(gè)療程中，2例出現(xiàn)甲低；治療4個(gè)療程中，有1例出現(xiàn)甲低；治療觀察4個(gè)療程以上的患者中未再出現(xiàn)新的甲低患者。其中，大部分甲低患者均為一過(guò)性甲低，在6～9個(gè)月后恢復(fù)正常，有3例發(fā)展為永久性甲低，發(fā)生率為2.4%，后經(jīng)服用甲狀腺素片控制；另外，部分患者出現(xiàn)甲低后，又復(fù)發(fā)甲亢，原因待查。

2.4 不良反應(yīng) 124例患者經(jīng)131I治療后，有4例好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.2%，低于同期在同一門(mén)診經(jīng)他巴唑治療患者的復(fù)發(fā)率（4.7%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3例患者曾出現(xiàn)過(guò)全身抽搐，后經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，原因不明。2例突眼加重，3例出現(xiàn)腿腫，4例出現(xiàn)眼瞼腫脹，1例出現(xiàn)過(guò)全身瘙癢，8例在治療期間有甲亢性心臟病，包括心房纖顫、心室肥厚、竇性心動(dòng)過(guò)速等。未出現(xiàn)粒細(xì)胞減少、甲狀腺危象等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

小劑量131I治療甲亢具有安全、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，近年來(lái)治療的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，特別適用于甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)或他巴唑、丙基硫氧嘧啶等藥物治療無(wú)效者。只有妊娠和哺乳期是絕對(duì)禁忌使用，除了10歲以下兒童慎用，可較安全地應(yīng)用于其他任何年齡組患者[6]。本次調(diào)查的124例中，年齡最小16歲，最大62歲，病史從2個(gè)月～12年，均取得了較好的治療效果，治愈率達(dá)到91.9%，效果好于同期同一門(mén)診用他巴唑治療的患者（治愈率87.5%）；但經(jīng)觀察，病史>5年的患者治療效果較差，可能這部分患者出現(xiàn)甲亢后，治療開(kāi)始的時(shí)間較晚，未能及時(shí)得到規(guī)范、正確的治療。大部分患者口服1個(gè)療程，臨床癥狀及體征即出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，F(xiàn)T3、FT4明顯下降，80.0%的患者2個(gè)療程即可治愈，但甲狀腺腫大和突眼恢復(fù)較慢。甲亢病情較重的患者服藥次數(shù)較多，但最終的療效與甲狀腺腫大程度和突眼情況無(wú)關(guān)。另外，部分患者治愈后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.2%，明顯低于用他巴唑治療的患者的復(fù)發(fā)率（4.7%）。

口服131I治療最常見(jiàn)的副作用就是甲低，它是由于131I產(chǎn)生的β射線對(duì)功能亢進(jìn)的甲狀腺組織產(chǎn)生了過(guò)量的抑制和破壞作用。國(guó)內(nèi)通常是采用一次足量口服131I治療甲亢，即先掃描甲狀腺重量，然后根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)公式確定劑量的大小，劑量通常在5～13mci[7-8]，這種方法造成甲低發(fā)生率較高；為了減少副作用的發(fā)生，我們綜合病程長(zhǎng)短、甲狀腺質(zhì)地、年齡等因素，采用小劑量給藥（1.5～2.5 mci），分次治療，避免了一次足量給藥所引起的甲低發(fā)生率高的情況。共有14例患者在治療1個(gè)療程后出現(xiàn)一過(guò)性甲低，疑與131I的劑量稍大和個(gè)體對(duì)131I的敏感性有關(guān)；有3例出現(xiàn)永久性甲低，有可能與患者的自身免疫狀態(tài)有關(guān)。一般報(bào)道的永久性甲低發(fā)生率在5.0%左右[9]，在我們治療的患者中，經(jīng)隨訪觀察，永久性甲低發(fā)生率只有2.4%，并且這幾例患者經(jīng)每日口服甲狀腺片（40 mg）后，均恢復(fù)正常，臨床癥狀及體征消失。

在治療的124例患者中，有8例同時(shí)并發(fā)甲亢性心臟病，可能與病情較重、病程較長(zhǎng)有關(guān)，除了甲亢的臨床表現(xiàn)外，還存在心率失常、心臟擴(kuò)大、心力衰竭等一系列病變。我們?cè)谑褂每诜?31I治療甲亢的同時(shí)，同時(shí)采用了一些治療心臟病的藥物，一般情況下，甲亢緩解后，心臟病變即可以消失或減輕。

另外，本次治療的患者中，部分是術(shù)后復(fù)發(fā)或者長(zhǎng)期使用甲亢藥物治療無(wú)效者，經(jīng)131I治療后，大部分患者均治愈，說(shuō)明口服131I治療也是手術(shù)治療和藥物治療一種較好的替代療法。

因此，采用分次小劑量口服131I治療甲亢，效果較好，治愈率高，復(fù)發(fā)率和甲低率低，但是由于隨訪觀察的時(shí)間短，對(duì)副作用的觀察不夠全面。同時(shí)，部分病人未能按醫(yī)囑規(guī)范的按時(shí)復(fù)診服藥，可能會(huì)影響治療的效果。

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