劉素英 劉飛 郭曉林

乙型肝炎病毒血清學(xué)標(biāo)志檢查是目前臨床分析和判斷患者病情和傳染性的重要依據(jù)之一。隨著檢測技術(shù)的不斷進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)我國乙型肝炎病毒血清學(xué)標(biāo)志的表現(xiàn)模式較為復(fù)雜。乙型肝炎病毒三抗體陽性通常認(rèn)為是“既往感染，已經(jīng)恢復(fù)”，病情處于穩(wěn)定狀態(tài)，以至于忽視了對這部分群體的進(jìn)一步檢查。實際上，在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)很多患者是發(fā)展至肝硬化失代償期時才就診，由此我們需對這部分群體引起重視，并完善相關(guān)檢查，以免延誤病情。為使我們對乙型肝炎三抗體陽性模式有新的認(rèn)識，對34例乙型肝炎三抗體陽性者進(jìn)行進(jìn)口試劑乙肝病毒定量、肝功、血常規(guī)、凝血常規(guī)、AFP、腹部彩超等檢測，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011-2012年于吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰內(nèi)科住院及門診三抗體陽性，排除丙型肝炎病毒、酒精、藥物等其他因素所致的肝損害。

1.2 方法 使用COBAS AmpliPrep儀器自動處理樣品，并使用COBAS TaqMan分析儀或COBAS TaqMan 48分析儀自動擴(kuò)增并檢測。采用乙型肝炎病毒核酸定量檢測試劑盒（PCR-熒光法），由Roche Molecular System,Inc生產(chǎn)，由羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司經(jīng)銷。所有受試者均采集靜脈血3mL，每份標(biāo)本用TRFIA方法同時進(jìn)行HBV標(biāo)志物5項指標(biāo)檢測和PCR技術(shù)進(jìn)行乙肝DNA檢測。

操作及結(jié)果判斷嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。步驟：(1)提取HBV DNA的樣本制備過程；(2)同時進(jìn)行的靶DNA PCR擴(kuò)增與靶序列特異性雙標(biāo)記寡核苷酸探針檢測過程。每個檢測批次都必須包括每個COBAS Taqam陰性質(zhì)控品，v2.0和HBV強陽性質(zhì)控品，v2.0的重復(fù)檢測，如果所有質(zhì)控品[HBV L(+)C,v2.0,HBV H(+)C,v2.0和CTM（-）C]都沒有出現(xiàn)標(biāo)記，則該批次有效。陰性質(zhì)控品CTM（-）C必須產(chǎn)生“沒有檢測到目標(biāo)”的結(jié)果，如果CTM(-)C有標(biāo)記標(biāo)為無效，那么整個批次都是無效的。重復(fù)整個過程（樣品和質(zhì)控品制備，擴(kuò)增和檢測）。如果CTM(-)C在多批測試中都始終無效，聯(lián)系當(dāng)?shù)亓_氏辦事處的技術(shù)支持。陽性質(zhì)控品 HBV L(+)C，v2.0和HBV H(+),v2.0的指定濃度范圍，在COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HBV,v2.0試劑盒條形碼上提供。HBV L(+)C,v2.0和HBV H(+)C，v2.0的HBV DNA IU/mL應(yīng)該落在其指定范圍內(nèi)，如果一個或兩個陽性質(zhì)控品以標(biāo)記表示無效，那么整個批次無效，重復(fù)整個過程（樣品盒質(zhì)控品制備，擴(kuò)增和檢測），如果多個批次一個或兩個陽性質(zhì)控品的HBV-DNA滴定度始終在制定范圍外，聯(lián)系當(dāng)?shù)亓_氏辦事處的技術(shù)支持。

2 結(jié)果

2.1 HBV-DNA檢測 34例三抗體陽性者2例為無癥狀病毒攜帶者，HBV-DNA均陽性，分別為5.29E+002IU/mL、6.39E+002IU/mL。9例為住院患者，其中1例急性乙型病毒性肝炎患者，HBV-DNA為2.84E+002IU/mL。8例肝硬化失代償期患者，分別為肝硬化、大量腹水4例，其中2例HBVDNA陽性，分別為1.73E+003IU/mL、1.49E+003IU/mL；肝硬化、原發(fā)性肝癌2例，其中1例HBV-DNA陽性，為1.94E+004IU/mL；肝硬化、食管靜脈曲張破裂出血2例，HBV-DNA陰性。

2.2 34例三抗體陽性者均進(jìn)行相關(guān)各項檢測 肝功能檢測中：9例患者肝功能有不同程度改變，其中急性乙型肝炎患者給予保肝、對癥治療后肝功恢復(fù)正常，8例肝硬化失代償期者給予治療后有所好轉(zhuǎn)。凝血常規(guī)中：8例肝硬化失代償期凝血常規(guī)均有不同程度改變，但凝血酶原活動度均在40%以上。血常規(guī)檢測中：8例肝硬化失代償期患者中4例患者血常規(guī)三系有不同程度下降。腹部彩超中：4例為肝硬化、腹水，其中2例脾大；1例發(fā)現(xiàn)肝硬化、肝臟占位性病變、脾大；2例為肝硬化，其中1例脾大。肝膽脾CT平掃+三期增強掃描發(fā)現(xiàn)：4例為肝硬化、腹水、胃底食管下段靜脈曲張，其中2例合并脾大；2例為肝硬化、胃底食管下段靜脈曲張，其中1例合并脾大；1例為肝硬化、原發(fā)性肝癌可能性大、脾大，經(jīng)肝臟活檢后證實為原發(fā)性肝癌。甲胎蛋白（AFP）檢測發(fā)現(xiàn)1例甲胎蛋白（AFP）大于1210ng/mL，該患者經(jīng)肝臟活檢后證實為原發(fā)性肝癌；1例（急性肝炎患者）為28ng/mL,經(jīng)動態(tài)觀察后隨肝炎好轉(zhuǎn)下降。

3 討論

通過對三抗體人群的HBV-DNA、肝功、腹部彩超等檢測我們了解到三抗體陽性模式表示的不僅僅為“既往感染，已經(jīng)恢復(fù)”[1-2]，還有部分人群為“已經(jīng)感染，正在恢復(fù)中”以及“少數(shù)病毒攜帶者仍有乙肝病毒復(fù)制，具有傳染性，部分可引起肝臟持續(xù)性病變”。最后一點尤為重要，需要引起我們臨床工作者的注意。

關(guān)于三抗體陽性形成的機制，根據(jù)文獻(xiàn)[1]認(rèn)為：(1)乙肝病毒S區(qū)基因突變，HBsAg突變株再感染，這種自然發(fā)生S區(qū)基因突變株可以引起免疫逃逸，使病情持續(xù)；(2)乙肝病毒X區(qū)基因突變，從而抑制了X蛋白的轉(zhuǎn)錄活性及對病毒增強因子和啟動因子作用，影響了HBsAg的表達(dá)；(3)在血清HBs-Ab轉(zhuǎn)換后肝細(xì)胞內(nèi)仍可能存在HBV-DNA持續(xù)低水平復(fù)制，HBs-Ag呈低水平表達(dá)，而用常規(guī)方法難以檢出；(4)因為HBs-Ab主要清除細(xì)胞外的病毒顆粒，而細(xì)胞內(nèi)的病毒顆粒則需靠特異性細(xì)胞免疫完成，部分患者的細(xì)胞免疫始終處于較低水平；(5)c區(qū)的變異與HBc—Ab持續(xù)陽性有關(guān)[3]；(6)治療相關(guān)突變（拉米夫定耐藥突變導(dǎo)致HBsAg檢測不到）[4]。

本研究中HBV-DNA檢測采用進(jìn)口試劑（羅氏試劑），三抗體陽性者HBV-DNA的陽性率為17.6%，但HBV-DNA滴度水平較低，與蔣忠勝等[1]報道的HBV標(biāo)志物抗體陽性患者HBV-DNA復(fù)制率為13.9%～25%和Minuk[5]等報道的抗-HBs和抗-HBc陽性人群的HBV-DNA復(fù)制率18%一致。Conjeevaram等[6]也對HBsAg陰性肝炎患者檢測，循環(huán)中及肝組織中HBV-DNA存在，但水平比較低不易檢出。根據(jù)2010年版慢性乙型肝炎防治指南，對于肝硬化失代償期患者，只要能檢出HBV-DNA，不論AST、ALT是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時應(yīng)用核苷（酸）類藥物進(jìn)行抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。故HBV-DNA檢測靈敏度已顯得尤為重要，建議臨床工作者對三抗體陽性患者采用進(jìn)口試劑（羅氏試劑）檢測，避免使這些低水平復(fù)制患者失去抗病毒治療的機會，而可能出現(xiàn)病情惡化。

對本研究肝硬化失代償期患者進(jìn)行詳細(xì)分析，均已排除丙型肝炎病毒、酒精、自身免疫等因素，其中3例HBV-DNA陽性者考慮為乙型肝炎病毒感染所致，但對HBV-DNA陰性者，考慮為乙型肝炎病毒所致的可能性大，確診方法可采用肝穿，對肝組織進(jìn)行乙型肝炎病毒表面抗原免疫組化檢查，但該方法為有創(chuàng)操作，在臨床上較難實施，且不易被患者接受，對此部分患者進(jìn)行治療，尚需進(jìn)一步探討。

總之，機體感染HBV后出現(xiàn)三抗體陽性，除了病毒多少，是否變異，還取決抗體當(dāng)時免疫狀態(tài)及感染時間長短等。當(dāng)我們臨床遇到三抗體陽性時，需進(jìn)一步檢測HBV-DNA、肝功、腹部彩超等，且HBV-DNA最好應(yīng)用進(jìn)口試劑檢測，提高HBV-DNA檢測率，以補充“兩對半”的不足，并對尚未進(jìn)行治療的三抗體陽性、HBV-DNA陽性的肝硬化失代償期患者給予積極抗病毒治療，以延緩病情進(jìn)展。

乙肝“三抗體陽性”是隱匿性肝炎中的一種表現(xiàn)形式，在HBV感染率較高地區(qū)，獻(xiàn)血員中有7%～19%為隱匿性HBV感染[7]，有研究表明乙型肝炎核心抗體陽性(HBcAb+)的供血者可導(dǎo)致受血者HBV感染[8]；所以應(yīng)該對這部分“三抗體陽性”患者在臨床、流行病學(xué)及轉(zhuǎn)歸上引起足夠重視，減少HBV的感染。

[1]蔣忠勝,周霞秋.乙肝病毒標(biāo)志物抗體陽性的慢性肝炎135例臨床分析[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2002,12(2)：103.

[2]楊旭.走出誤區(qū)，肝病門診的40個熱點問題[M].湖南科技出版社，2002：36.

[3]趙建勛,劉麗,雷學(xué)忠,等.定量PCR檢測乙型肝炎患者血清HBVDNA及其含量及其l臨床意義[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2002，12(2)：79.

[4]Jasmine Samal,Manish Kandpal.Molecular Mechanisms Underlying Occult Hepatitis B Virus Infection[J].Clin Mircrobiol Rev,2012,25(1):142-163.

[5]Minuk GY,Sun DF,Uhanova J,et al.Occult hepatitis Bvirus infection in a North American community-based population[J].J Hepatol，2005,42(4):480-485.

[6]Conjeevaram HS，Lok AS.Occult hepatitis B virus infection：a hidden menace[J].Hepatology,2001,34(1):204-206.

[7]Malreroa JA，Lok ASF.Editorial；Occult hepatitis B virus infee—tion in patientswith hepatocellular carcinoma：Innocent bystander，cofactor，or culprit[J].Gastroenterology,2004,126(I)：347-350.

[8]Hu KQ.Qccuh hepatitis B virus infection and its clinical implications[J].J Viral Hepat,2002,9(4)：243-257.