王鳴柳

傷寒和副傷寒是古老的疾病，傳染性強(qiáng)、病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、并發(fā)癥多、疾病負(fù)擔(dān)較重，在一些地區(qū)常以暴發(fā)形式發(fā)生，往往表現(xiàn)出不明原因發(fā)熱，在發(fā)熱癥狀監(jiān)測(cè)中需要排除該病。因此，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理中，需要快速、靈敏的方法進(jìn)行確診和鑒別患者是否罹患該病。實(shí)驗(yàn)室診斷主要依靠病原分離來(lái)確診，但需時(shí)較長(zhǎng)，且由于濫用抗生素等原因致使陽(yáng)性分離率較低。傳統(tǒng)的血清學(xué)診斷[1]，即肥達(dá)試驗(yàn)其特異性及敏感性均較低[2-3]。隨著免疫學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在傷寒、副傷寒的早期快速診斷方面建立了許多新方法，如DNA探針或PCR技術(shù)檢測(cè)傷寒桿菌的報(bào)道，這類(lèi)方法敏感度更高，但是這類(lèi)方法操作環(huán)境要求較高，在基層尚未完全普及。而其中TUBEX是一種快速的半定量血清檢測(cè)方法，所需材料簡(jiǎn)單，對(duì)環(huán)境要求不高，易于操作。本文將對(duì)近年TUBEX的應(yīng)用概況綜述如下。

TUBEX方法簡(jiǎn)介是一種10 min半定量體外血清診斷方法，適用于檢測(cè)傷寒、副傷寒沙門(mén)菌引起的傷寒、副傷寒感染。實(shí)驗(yàn)原理是通過(guò)觀察對(duì)抗原包被棕色試劑和抗原包被藍(lán)色試劑的反應(yīng)抑制能力，來(lái)檢測(cè)患者血清中抗O 9(TUBEX-TF)/O 2(TUBEX-PA)抗體的表達(dá)。反應(yīng)抑制的水平和樣本中抗O 9/O 2抗體的濃度成正比；抗原抗體結(jié)合分離通過(guò)磁性吸附來(lái)完成，結(jié)果通過(guò)對(duì)照顏色梯度標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判讀。

Lim[4]1998年對(duì)TUBEX-TF檢測(cè)方法作了介紹。TUBEXTF將患者血清中可能含有的抗沙門(mén)菌O 9（包括IgM和IgG）抗體，通過(guò)外加磁力與試劑中的抗O 9 IgM單克隆抗體（單抗）結(jié)合，形成傷寒LPS磁珠吸附乳膠顆粒后通過(guò)磁性吸附來(lái)再對(duì)照顏色梯度來(lái)讀取數(shù)值。如果血清中沒(méi)有相應(yīng)的抗體則試劑中原來(lái)含有的抗體先與試劑中的抗抗體結(jié)合，被外加磁力作用后上清呈現(xiàn)紅色；如果血清中含有相應(yīng)抗體則與抗抗體結(jié)合被外加磁力作用經(jīng)沉淀后上清因抗體含量不同而呈現(xiàn)深淺不同的藍(lán)色。該實(shí)驗(yàn)具有可重復(fù)性，其靈敏度的達(dá)16 mg/mL抗體；試劑性質(zhì)穩(wěn)定，在4℃環(huán)境中可保存至少9 個(gè)月。對(duì)16 份以往存儲(chǔ)的確診為傷寒的病例的血清有14 份呈陽(yáng)性反應(yīng)，78 份非傷寒感染者的血清75 份為陰性。TUBEX-TF被認(rèn)為是幾近100%的敏感性和特異性。認(rèn)為T(mén)UBEX-TF是精心設(shè)計(jì)的和非常適合在實(shí)驗(yàn)室中使用，是一種可以快速輔助診斷傷寒的常規(guī)檢測(cè)手段。

酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)表明在成年傷寒患者中，相隔1 周的雙份血清其脂多糖免疫球蛋白G檢測(cè)值是遞增的。傷寒、副傷寒的確診是從臨床標(biāo)本中培養(yǎng)出傷寒、副傷寒沙門(mén)菌，因培養(yǎng)條件的限制，臨床上通常檢測(cè)菌體O抗體和鞭毛H抗體，采集急性期和恢復(fù)期的雙份血清做肥達(dá)試驗(yàn)，4 倍增高時(shí)可判斷為傷寒或副傷寒感染。但大多數(shù)情況下只能采集到單份血清，Olsen等[5]發(fā)現(xiàn)傷寒患者血清學(xué)檢測(cè)的敏感性病程的第2 周比第1 周或第3 周要高；且由于病例本身所處的生活環(huán)境其抗體本底值不清楚很難判定其單份血清高滴度的抗體水平是否為感染傷寒[6－7]。所以更多的研究考慮從酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISAs）中試圖找出可以替代肥達(dá)試驗(yàn)的血清學(xué)試驗(yàn)，并且以ELISA的檢測(cè)結(jié)果來(lái)評(píng)價(jià)新方法施行的效果。

House在越南傷寒高發(fā)區(qū)進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查研究中[8]，發(fā)現(xiàn)雙份血清抗體的遞增有助于傷寒病例的確診。他們以ELISAs檢測(cè)特異性抗-LPS和抗鞭毛抗體以比較肥達(dá)試驗(yàn)、TUBEXTF和Dipstick檢測(cè)傷寒的效果。當(dāng)特異性＞93%時(shí)，ELISAs檢測(cè)抗-LPS的IgM、IgG和IgA的敏感性分別為75%、55%和52%；抗鞭毛I(xiàn)gG 28%；Widal TO 47%和TH 32%；dipstick Typhi IgM 77%；TUBEX-TF敏感性87%，特異性76%。

Olsen[5]對(duì)3 種快速診斷試劑盒檢測(cè)傷寒的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。試驗(yàn)組為越南南方兩所醫(yī)院發(fā)熱4 d以上并從血中分離出傷寒的患者，對(duì)照組為確認(rèn)感染其他疾?。ㄈ绲歉餆帷懠驳龋┑牟±?。肥達(dá)試驗(yàn)在醫(yī)院進(jìn)行，其余血清送至疾控中心用Dip-S-Ticks，TyphiDot，TUBEX-TF 3 種檢測(cè)試劑盒檢測(cè)IgG和IgM。在59例患者和21 例對(duì)照病例中，敏感性和特異性分別是：Dip-STicks 89%和53%，TyphiDot 79%和 89%，TUBEX-TF 78%和89%，在醫(yī)院進(jìn)行的肥達(dá)試驗(yàn)為64%和76%，巴斯德實(shí)驗(yàn)室肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果是61%和100%。所有的方法都顯示病程第2 周敏感性是最高的，肥達(dá)試驗(yàn)敏感性最低并且因?qū)嶒?yàn)條件差異使結(jié)果有異，而TyphiDot和TUBEX試劑盒的檢測(cè)效果較好。

Sippel[9]在巴基斯坦用52 例病原培養(yǎng)確診的傷寒病例（75%的病例病程不低于8 d即病程的第2 周）從病程1 d至治療期間的4～7 d連續(xù)收集血清用ELISAs法檢測(cè)抗-LPS(O 9)IgM和抗鞭毛I(xiàn)gG的抗體滴度，抗-LPS(O 9)IgM在病程后期逐漸下降，而1 周后仍能檢測(cè)到抗-LPS IgG，與Olsen等數(shù)據(jù)共同表明不同病程檢測(cè)不同抗體，在病程初期培養(yǎng)陰性而懷疑為傷寒時(shí)檢測(cè)抗體是有效的；TUBEX-TF和肥達(dá)試驗(yàn)的結(jié)果相同。

Rahman[10]對(duì)孟加拉一社區(qū)中243 例發(fā)熱1 周的的門(mén)診患者（主要是兒童和嬰兒）和57 例健康人進(jìn)行測(cè)試?；诓≡囵B(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果，TUBEX-TF敏感性是91.2%（31/34）和特異性82.3%（172/209）。然而，特異性更明顯的是表現(xiàn)在非發(fā)熱的健康人群組（89.5%，51/57），或登革熱特殊病例（90.5%，57/63）。這表明一些培養(yǎng)陰性的發(fā)熱病例可能是真正的傷寒感染者。這些病例抗O 9抗體ELISA和肥達(dá)試驗(yàn)也是陽(yáng)性的。TUBEX-TF和ELISA結(jié)果回歸分析表明它們之間有良好的對(duì)應(yīng)關(guān)系，IgM-IgG同時(shí)存在時(shí)比只含IgM更好檢測(cè)出來(lái)，這表明TUBEX-TF不一定檢測(cè)IgM-IgG，但I(xiàn)gG抗體的存在有助于IgM的檢測(cè)。

Naheed[11]在孟加拉的一個(gè)社區(qū)診所所做的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)表明，867 份發(fā)熱患者血液同時(shí)做培養(yǎng)和TUBEX-TF、Typhidot 3項(xiàng)試驗(yàn)。其中血培養(yǎng)有43 份證實(shí)為感染傷寒，24 份感染其他病原菌。TUBEX-TF有60%的敏感性和58%的特異性，90%陽(yáng)性、58%陰性；Typhidot是67%敏感性和54%的特異性，85%陽(yáng)性、81%NPVs。當(dāng)血培養(yǎng)陰性或其他病原菌感染的病例為傷寒陰性時(shí)，TUBEX-TF陽(yáng)性預(yù)測(cè)值只有14%和Typhidot有13%，發(fā)熱7 d或7 d以上時(shí)僅增加38%和20%。我們得出這樣的結(jié)論：孟加拉社區(qū)診所使用TUBEX-TF和Typhidot試驗(yàn)診斷傷寒的價(jià)值偏低。

Oracz[12]在一項(xiàng)臨床研究中，再一次充分評(píng)價(jià)了TUBEXTF試驗(yàn)在血清學(xué)診斷中對(duì)非傷寒沙門(mén)菌兒童患者診斷的價(jià)值。在他們的報(bào)告中，顯示TUBEX-TF敏感性達(dá)92.6%，特異性為94.8%，對(duì)大便培養(yǎng)腸炎沙門(mén)菌的年齡小于16 歲的15 名腹瀉兒童連續(xù)用TUBEX-TF監(jiān)測(cè)，第1 次均呈陽(yáng)性反應(yīng)，12 個(gè)月后第2 次調(diào)查時(shí)糞便培養(yǎng)陰性后再用TUBEX-TF檢測(cè)時(shí)抗體水平則迅速下降，這說(shuō)明TUBEX-TF檢測(cè)的是IgM而非IgG。同時(shí)提示用TUBEX-TF診斷疾病，抗IgM抗體是一個(gè)重要和可靠的標(biāo)記。

Jaffery[13]對(duì)103 個(gè)臨床懷疑為傷寒的兒童進(jìn)行TUBEXTF快速檢測(cè)26 例感染其他疾病的兒童作為對(duì)照，與Typhidot和肥達(dá)試驗(yàn)做比較。在103 例疑似傷寒病例中有28 例（27.18%）患者血培養(yǎng)陽(yáng)性，75 例（72.82%）血培養(yǎng)陰性而臨床診斷為傷寒/副傷寒。在103 例患兒中（臨床診斷或血培養(yǎng)陽(yáng)性者），TUBEXTF陽(yáng)性的為89 例(86.41%),Typhidot為77 例(74.76%)，肥達(dá)試驗(yàn)為72 例(69.90%)。對(duì)照組中TUBEX-TF陽(yáng)性的為4 例(15.38%)，Typhidot i 1例(3.85%)，肥達(dá)試驗(yàn)7 例(26.92%)。病例組（103 例）血清學(xué)檢測(cè)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）和陰性預(yù)測(cè)值（NPV）分別是：TUBEX-TF 86.41%、84.62%、95.70%和61.11%；Typhidot 74.76%、96.15%、98.72%和49.02%。肥達(dá)試驗(yàn)69.90%、73.08%、91.14%和38.00%，血培養(yǎng)陽(yáng)性病例中敏感性、特異性、PPV和NPV分別是：TUBEXTF 89.29%，84.62%，86.21%和88.00%。Typhidot 82.14%、96.15%、95.83%和83.33%肥達(dá)試驗(yàn)64.29%、73.08%、72.00%和65.52%。根據(jù)發(fā)熱時(shí)間檢測(cè)結(jié)果顯示，發(fā)熱7～14 d的TUBEXTF陽(yáng)性檢出為80.36%Typhidot為80.36%，而肥達(dá)試驗(yàn)陽(yáng)性檢出多是發(fā)熱達(dá)14 d以上。

Rahman[14]對(duì)孟加拉達(dá)卡的2 所醫(yī)院的發(fā)熱7 d以內(nèi)病例進(jìn)行測(cè)試。分3 組，即33 例血培養(yǎng)傷寒陽(yáng)性的病例組、201 例血培養(yǎng)陰性的病例對(duì)照組和57 例乙肝陽(yáng)性的健康對(duì)照組。以TUBEX-TF試劑盒測(cè)試血清，檢測(cè)抗沙門(mén)菌O 9（包括IgM和IgG）抗體。ELISA法分別檢測(cè)IgG、IgG+IgM和IgM。與血培養(yǎng)陽(yáng)性相比，TUBEX-TF TF試劑盒其敏感性、特異性和準(zhǔn)確性是94.12%、76.7%和78.8%。在健康對(duì)照組里有13 例（23%）O 9抗原抗體陽(yáng)性、陰性對(duì)照阻里有45 份（22.4%）O 9抗原抗體陽(yáng)性。如果判斷值從4～5 時(shí)，則敏感性、特異性和準(zhǔn)確性是91.2%、86.3%和87%。肥達(dá)試驗(yàn)敏感性和特異性均較低。ELISAs結(jié)果顯示IgM、IgG、IgG+IgM與TUBEX-TF相關(guān)性較好。

Kawano[15]用3 個(gè)快診方法(TUBEX-TF、SD Bioline和Typhidot)和1 個(gè)酶聯(lián)免疫（MEGA）等4 種血清學(xué)診斷方法，對(duì)菲律賓馬尼拉San Lazaro醫(yī)院的177 名發(fā)熱患者進(jìn)行傷寒檢測(cè)（75 例病原培養(yǎng)陽(yáng)性，102 例培養(yǎng)陰性或培養(yǎng)出其他病原體），其中，對(duì)IgM敏感性檢測(cè)，TUBEX-TF最高達(dá)94%，Typhidot較低為54%，EIA Mega為91%，SD僅為68%；EIA Mega，Typhidot和SD可以檢測(cè)IgG，結(jié)果顯示EIA Mega有96%的敏感性，Typhidot為73%，SD為70%；特異性檢測(cè)，IgM最高是TUBEX-TF（80%），IgG最高是SD（76%）,EIA Mega特異性最低(IgM 49%，IgG 39%)；Typhidot特異性居中（IgM 64%，IgG 46%）；同時(shí)檢測(cè)IgM和IgG時(shí)，EIA Mega敏感性96%，特異性41%，SD敏感性80%，特異性81%，Typhidot敏感性75%；特異性58%提示，早期診斷以TUBEX-TF效果最好。

董柏青等[16]在中國(guó)廣西對(duì)1732 發(fā)熱患者血樣分別進(jìn)行了血培養(yǎng)、Widal試驗(yàn)、TUBEX-TF和Typhidot M試驗(yàn)。在血清學(xué)試驗(yàn)中，Widal、TUBEX-TF試驗(yàn)為定量試驗(yàn)，Typhidot M為定性試驗(yàn)。以傷寒血培養(yǎng)陽(yáng)性為傷寒確診陽(yáng)性病例、副傷寒陽(yáng)性為傷寒確診陰性病例作為金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)Widal試驗(yàn)取值TO≥80，TH>A時(shí)，其特異性95%、敏感性為62%；TUBEX-TF試驗(yàn)取值≥4時(shí)，其特異性95%，敏感性為69%；Typhidot-M試驗(yàn)的特異性為91%，敏感性為54%。當(dāng)任何以上2 種血清學(xué)試驗(yàn)同為陽(yáng)性時(shí)，其特異性達(dá)到100%，敏感性為39%。

Tam[17]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，早前假設(shè)在TUBEX-TF系統(tǒng)里IgM和IgG可以同時(shí)被抑制，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)僅IgM可以被抑制，雖然尚不清楚同樣被激活的LPS磁珠吸附為什么IgG不像IgM一樣有效地被檢測(cè)，由此推斷，TUBEX-TF可以直接從血清中檢測(cè)IgM而不必滅活I(lǐng)gG。

此外，TUBEX-TF還可以檢測(cè)患兒血清中的抗沙門(mén)菌O 9 IgM抗體，用于診斷腸炎血清型沙門(mén)菌的感染。Oracz[18]對(duì)波蘭華沙兩所兒童醫(yī)院中住院的小于16 歲的190 例患兒（研究組94例，對(duì)照組96 例）進(jìn)行病原培養(yǎng)與TUBEX-TF檢測(cè)，研究組94例中87 例沙門(mén)菌腸炎患兒（92.6%）為T(mén)UBEX-TF陽(yáng)性，對(duì)照組96 例中91 例（94.8%）TUBEX-TF結(jié)果為陰性，兩組之間無(wú)年齡和性別差異，抗體水平與沙門(mén)菌感染腹瀉持續(xù)時(shí)間無(wú)關(guān)聯(lián)。結(jié)果表明，對(duì)比糞便培養(yǎng)，TUBEX-TF法的敏感度和特異性分別為92.6%（95%CI：85.3～97.0）和94.8%（95 CI:88.3～98.3）。陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為94.7%（95%CI;87.7～98.2）和92.9%（95 CI：85.8～97.1），統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示有顯著差異（P＜0.0001）。TUBEX-TF檢測(cè)的陽(yáng)性可能比率為17.7，陰性可能比率為0.079% 。

Ley[19]等以血培養(yǎng)陽(yáng)性為金標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估Tubex的靈敏度和特異性。在坦桑尼亞兒童醫(yī)院139 份樣本中33 份培養(yǎng)出傷寒沙門(mén)菌，49 份為非傷寒沙門(mén)菌，57 株非沙門(mén)菌，13 個(gè)溶血標(biāo)本未進(jìn)行測(cè)試，用非傷寒沙門(mén)菌作為對(duì)照，顯示79%的靈敏度和特異性89%；以非傷寒沙門(mén)菌和非沙門(mén)菌為對(duì)照重復(fù)試驗(yàn)，其敏感性和特異性分別為79%和97%，兩兩對(duì)照組的結(jié)果無(wú)顯著性差異。本次在非洲地區(qū)進(jìn)行的Tubex試驗(yàn)的評(píng)估結(jié)果與在一些亞洲地區(qū)所獲得的結(jié)果相近。在不設(shè)對(duì)照組的情況下，與早期用相同的標(biāo)本進(jìn)行的肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果相比，所有指標(biāo)均無(wú)顯著性差異。

劉曉峰[20]等對(duì)一起飲水源污染導(dǎo)致的傷寒暴發(fā)中15 例病原確診病例進(jìn)行Tubex檢測(cè)，傷寒IgM均為陽(yáng)性。近年甲型副傷寒病例的不斷出現(xiàn)，用于檢測(cè)甲型副傷寒的試劑TUBEXPA也在投入使用。Frankie[21]利用TUBEX-TF和TUBEXPA檢測(cè)傷寒和甲型副傷寒，TUBEX-PA敏感性為81.0%（47/58 病原培養(yǎng)陽(yáng)性）～93.3%(14/15)，同時(shí)還可檢測(cè)出50%（7/14）～81.8%(9/11)的傷寒病例；TUBEX-TF也可檢測(cè)出46.7%(7/15)～73.3%(11/15)的甲型副傷寒病例；將共同的O 12抗原中和后再重新檢測(cè)可分別使特異性提高至100%。試驗(yàn)結(jié)果顯示同時(shí)用TUBEX-TF和TUBEX-PA檢測(cè)標(biāo)本可以提高傷寒、甲型副傷寒的檢出率，并可將傷寒、甲型副傷寒相區(qū)別。

隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)及免疫學(xué)技術(shù)的發(fā)展，傷寒、副傷寒的檢測(cè)方法向早期、快速、準(zhǔn)確、靈敏、特異、簡(jiǎn)單易行等方向發(fā)展。TUBEX是其中的一種快診方法，WHO在相關(guān)性文件中[22]推薦了該技術(shù)，因在我國(guó)尚未開(kāi)展評(píng)價(jià)和推廣使用，效果如何，需要開(kāi)展更多的研究與評(píng)價(jià)工作。

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