范文鋒 蔣建平 鐘東海 李智睿 莫志仙

喉罩在麻醉中的應(yīng)用日漸普遍，相對(duì)于氣管插管，其具有操作簡(jiǎn)便、通氣可靠、對(duì)心血管系統(tǒng)刺激小等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。本研究觀察喉罩在小兒麻醉時(shí)血流動(dòng)力學(xué)和氣道壓變化，與氣管插管進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院倫理委員會(huì)討論同意，家屬簽署麻醉知情同意書(shū)，選擇擇期全身麻醉手術(shù)患兒30 例，年齡3～9 歲，BMI<30 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ或Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分成喉罩組(A組)（15 例，其中男11 例，女4 例）和氣管插管組(B組)（15 例，其中男10 例，女5 例）。兩組患兒年齡、性別、體重、體重指數(shù)、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。并排除患有心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病、咽喉痛、咽喉炎、扁桃體腫大、聲音嘶啞、有增加反流誤吸危險(xiǎn)因素、有潛在通氣困難、凝血功能障礙、頸部活動(dòng)障礙等。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min常規(guī)肌內(nèi)注射阿托品0.02 mg/kg，患兒入手術(shù)室監(jiān)測(cè)SBP、DBP、平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR、脈搏血氧飽和度（SpO2）、ECG。開(kāi)放靜脈通路滴注5%GNS 250 mL。面罩吸入8%七氟醚使患兒入睡后停藥，不合作患兒則由家屬協(xié)助完成使患兒入睡。之后依次靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，注藥完畢后2 min插入喉罩或氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣。A組根據(jù)體重選擇合適喉罩(Laryngeal Mask公司，新加坡)，5～10 kg選擇1.5號(hào)；10～20 kg選擇2 號(hào)；20～30 kg選擇2.5 號(hào)；大于30 kg選擇3 號(hào)。采用盲探插入法插入喉罩；B組經(jīng)喉鏡明視下插入帶氣囊氣管導(dǎo)管，氣管導(dǎo)管根據(jù)公式：年齡/4+4.0 選擇。觀察胸廓起伏良好，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）顯示正常，兩肺呼吸音均勻，氣道壓小于25 cmH2O為插入成功。行機(jī)械通氣，潮氣量6 mL/kg、維持PETCO235～45 mmHg、吸∶呼比1∶2、FiO22 L/min。術(shù)中吸入1.0～3.0%七氟醚維持適當(dāng)麻醉深度、間斷注射順式阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg，根據(jù)PETCO2變化調(diào)整呼吸頻率，術(shù)畢前5 min停用吸入麻醉藥物。術(shù)畢拔管指征：患兒自主呼吸頻率>16 次/min，Vt>6 mL/kg，脫氧5 minSpO2>98%，呼之睜眼或體動(dòng)不耐受喉罩或氣管導(dǎo)管，鼻導(dǎo)管吸氧SpO2>99%。術(shù)后由專(zhuān)人隨訪檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄患兒入室時(shí)（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、插入喉罩或氣管導(dǎo)管即刻（T2）、1 min（T3）、3 min（T4）、5 min（T5）、拔出喉罩或氣管導(dǎo)管前（T6）、拔出喉罩或氣管導(dǎo)管即刻（T7）、1 min（T8）、3 min（T9）的SBP、DBP、MAP、HR、SpO2，并記錄潮氣量6 mL/kg、呼吸頻率20 次/min、PETCO235～45 mmHg、吸∶呼比1∶2 時(shí)T3～T6的氣道平臺(tái)壓（Pplat）、氣道峰壓（Ppeak），喉罩或氣管導(dǎo)管置入時(shí)間、置入難度、停藥至拔管和清醒時(shí)間，并觀察有無(wú)反流誤吸情況及嗆咳、躁動(dòng)、喉痙攣、惡心嘔吐、喉罩或氣管導(dǎo)管帶血、術(shù)后聲嘶、咽喉疼痛等并發(fā)癥。置入難度標(biāo)準(zhǔn)：（1）15 s完成為容易；（2）15 s以上一次成功有點(diǎn)困難；（3）兩次或更換型號(hào)成功為困難；（4）兩次或更換都不成功為失敗。躁動(dòng)評(píng)分：（1）睡眠為1 分；（2）清醒、安靜為2 分；（3）激惹、哭鬧為3 分；（4）無(wú)法安慰、不能停止的哭鬧為4 分；（5）嚴(yán)重躁動(dòng)，定向障礙為5 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)的比較 與T0時(shí)比較，T1時(shí)兩組SBP、DBP、MAP均下降（P<0.05）；與T1時(shí)比較，T2時(shí)B組SBP、DBP、MAP均明顯升高，HR明顯增快（P<0.05）；T2～T5時(shí)，兩組SBP、MAP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；T2、T5時(shí),兩組DBP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；T2～T5、T7～T9時(shí)，兩組HR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組Pplat、Ppeak變化 兩組患兒氣道峰壓（Ppeak）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患兒平臺(tái)壓（Pplat）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.3 兩組置入時(shí)間、置入難度、停藥至拔管恢復(fù)時(shí)間比較 兩組患兒喉罩（導(dǎo)管）置入時(shí)間比較A組長(zhǎng)于B組（P<0.05），置入難度、麻醉復(fù)蘇時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患兒并發(fā)癥比較 A組咽喉疼痛1 例；B組咽喉疼痛7 例、嗆咳4 例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組躁動(dòng)、喉痙攣、惡心嘔吐、術(shù)后聲嘶、喉罩或氣管導(dǎo)管帶血比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)中、術(shù)后均無(wú)發(fā)生嘔吐反流誤吸。見(jiàn)表5。

表1 兩組性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較（±s）

表1 兩組性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較（±s）

注：與B組比較，P>0.05

組別 例數(shù) 性別（男/女）年齡 體重 手術(shù)時(shí)間A組 15 11/4 5.7±1.9 19.1±4.2 56.7±18.9 B組 15 10/5 6.4±1.8 21.4±4.2 56.8±21.8

表2 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)的比較（±s）

表2 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)的比較（±s）

注：與B組比較，aP<0.05；與本組前一時(shí)點(diǎn)比較，bP<0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 HR A組 15 99.6±14.9 89.7±17.9 89.4±19.0 a 88.4±18.0 a 83.1±16.4 a 81.9±16.9 a 105.1±18.4 111.3±18.7 a 107.3±15.0 a 105.7±15.8 a(次/min) B組 15 101.2±15.5 98.5±20.6 116.3±15.4 b 112.0±21.2 108.3±23.2 103.3±22.5 118.7±23.4 128.3±20.5 127.0±18.5 121.1±18.4 SBP A組 15 109.3±10.2 90.8±9.8 b 92.7±12.4 a 93.4±16.7 a 91.6±16.0 a 90.9±14.6 a 116.9±12.9 119.3±9.5 121.1±9.8 117.3±9.6（mmHg） B組 15 111.8±10.2 93.0±10.2 b 114.5±12.4 b 108.4±8.5 102.2±7.4 104.3±14.9 115.9±16.6 123.6±11.8 120.7±8.8 118.5±7.8 DBP A組 15 60.5±12.5 47.7±9.3 b 51.7±12.4 a 50.9±15.6 49.6±12.7 47.5±11.4 a 68.9±14.3 73.9±13.0 75.5±12.6 70.4±12.8（mmHg） B組 15 61.7±8.8 45.7±8.7 b 61.9±13.0 b 58.8±7.5 54.3±11.6 54.7±13.8 66.8±16.0 67.0±18.9 68.4±7.5 64.6±9.5 MAP A組 15 74.5±12.1 63.4±9.7 b 66.3±12.7 a 67.2±15.7 a 65.1±14.2 a 63.1±12.5 a 86.4±11.8 92.7±10.1 90.5±11.8 89.3±10.7（mmHg） B組 15 80.3±11.3 65.4±10.4 b 83.9±13.6 b 78.6±7.4 75.5±6.5 77.7±15.8 87.5±15.3 93.9±13.9 92.2±7.3 91.8±10.1

表3 兩組Pplat、Ppeak變化（cmH2O，±s）

表3 兩組Pplat、Ppeak變化（cmH2O，±s）

注：與B組比較,aP<0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) T3 T4 T5 T6 Pplat A組 15 9.7±2.1 9.5±2.8 9.5±3.0 9.6±2.9 B組 15 10.9±3.3 10.9±3.7 10.9±3.4 10.9±3.5 Ppeak A組 15 10.1±2.1 a 11.2±3.9 a 11.4±3.7 a 11.5±3.6 a B組 15 14.8±3.7 15.0±3.9 15.0±3.7 15.0±3.5

表4 兩組置入時(shí)間、置入難度、停藥至拔管恢復(fù)時(shí)間比較

表5 兩組并發(fā)癥變化[n（%）]

3 討論

小兒手術(shù)大多需要在全身麻醉下完成，由于小兒生理特點(diǎn)在麻醉中容易出現(xiàn)呼吸抑制，其舌后墜及分泌物過(guò)多易造成上呼吸道梗阻，因此，保持呼吸道通暢是小兒麻醉的關(guān)鍵。喉罩和氣管導(dǎo)管都是保持呼吸道通暢的有效工具，由于喉罩獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)使其在許多情況下可以替代氣管插管[1-2]，有報(bào)道英國(guó)30%～60%的成人全身麻醉應(yīng)用喉罩[3]。但喉罩在小兒麻醉中的應(yīng)用研究報(bào)道甚少，本研究觀察在3～9 歲小兒麻醉中喉罩的應(yīng)用情況，取得滿意結(jié)果。

本研究結(jié)果表明，氣管插管和喉罩均能有效地維持通氣功能。在插入氣管導(dǎo)管和喉罩前兩組患兒HR、SBP、DBP、MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。插入氣管導(dǎo)管和喉罩時(shí)B組HR、SBP、DBP、MAP顯著高于A組；拔除氣管導(dǎo)管和喉罩時(shí)B組HR顯著快于A組。A組喉罩置入和拔除時(shí)HR、SBP、DBP、MAP均較平穩(wěn)；而B(niǎo)組插入氣管導(dǎo)管時(shí)SBP、DBP、MAP均明顯增高、HR明顯增快，拔除氣管導(dǎo)管時(shí)HR顯著增快。與文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]喉罩易維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)輕微結(jié)果一致。在相同通氣條件下，A組在人工氣道建立行人工通氣時(shí)氣道峰壓（Ppeak）低于B組。周玲等[6]研究結(jié)果也證明喉罩通氣時(shí)的Ppeak低于氣管插管通氣。本研究在麻醉期的觀察過(guò)程中：B組嗆咳、咽喉疼痛發(fā)生率高于A組；兩組術(shù)中、術(shù)后均沒(méi)有發(fā)生胃內(nèi)容物的反流誤吸。Keller等[7]的許多研究也未發(fā)現(xiàn)反流誤吸情況，但是能否完全杜絕反流誤吸的發(fā)生尚需進(jìn)一步的臨床研究。拔出喉罩和氣管導(dǎo)管時(shí)，A組2例喉罩帶血絲，B組3 例氣管導(dǎo)管帶血絲；A組2 例發(fā)生輕度喉痙攣，面罩吸氧后很快緩解；B組術(shù)后1 例發(fā)生聲音嘶?。粌山M患兒麻醉復(fù)蘇躁動(dòng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明喉罩在小兒麻醉期間能有效安全應(yīng)用于呼吸道管理，不增加并發(fā)癥發(fā)生；并且喉罩組舒適度優(yōu)于氣管插管組[8]。仲山和張斯壁等[9]、張文[10]研究也表明喉罩能安全地應(yīng)用于嬰兒手術(shù)麻醉。

本研究A、B兩組均有3 例置入困難，A組3 例重新置入喉罩成功；B組3 例通過(guò)環(huán)狀軟骨困難，換小型號(hào)氣管導(dǎo)管插入成功；A組喉罩置入固定時(shí)間稍長(zhǎng)于B組，表明小兒根據(jù)年齡、體重選擇氣管導(dǎo)管和喉罩時(shí)均有一定差異性，尚不能適應(yīng)所有患兒選擇。

綜上所述，喉罩應(yīng)用于小兒全身麻醉的呼吸道管理，其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，并能保持氣道壓平穩(wěn)，同時(shí)喉罩操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷，安全性好，術(shù)后并發(fā)癥少。

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