莫澤緯，全會標，高勇義

(海南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，海南 ?？?570311)

糖尿病足（DF）的發(fā)生、發(fā)展與感染、下肢周圍血管病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變相關(guān)，感染是導(dǎo)致25%～50%的糖尿病患者截肢的直接原因[1]，DF截肢患者中足感染發(fā)生率高達85%[2]，老年DF患者足感染容易發(fā)展為截肢，而截肢后患者生存率明顯降低[3]，了解可能導(dǎo)致老年DF截肢患者足感染病原菌的分布及耐藥情況，盡早合理選擇敏感的抗生素控制感染，可盡可能保全肢體、促進截肢后創(chuàng)口愈合，甚至可以挽救生命。本研究回顧性分析我院收治的82例老年DF截肢患者術(shù)前足感染的病原菌和耐藥性，為臨床使用抗生素提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年1月至2012年8月在我院住院的82例老年DF截肢并足部感染的患者，患者均符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標準，男性45例，女性37例，年齡60.2～89.8歲，平均(68.4±12.5）歲，糖尿病病程2周～36年，平均(10.5±6.8)年，糖尿病足病程1周～7個月，平均(1.2±0.6)個月，DF按Wagner分級[1]分為3級40例，4級34例，5級8例，70例（85.4%）合并下肢周圍血管病變，74例(90.2%)有周圍神經(jīng)病變。

1.2 方法 患者入院后生理鹽水清洗創(chuàng)口后取樣，病變較表淺潰瘍用無菌棉拭子擦拭取樣，深部的膿腔用探針或清創(chuàng)時用無菌針筒取樣，即刻送檢細菌室，進行細菌培養(yǎng)。分離鑒定標本接種于血瓊脂平板置35℃培養(yǎng)24 h，應(yīng)用法國梅里埃VITEK-32微生物自動鑒定系統(tǒng)對細菌進行鑒定和藥敏試驗，按美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）的標準判定藥敏試驗結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 61例(74.4%)培養(yǎng)出病原菌93株，其中革蘭氏陽性菌(G+)42株(45.2%)，革蘭氏陰性菌(G-)43株(46.2%)，真菌8株(8.6%)。G+菌中金黃色葡萄球菌14株(15.1%)、糞腸球菌10株(10.8%)、表皮葡萄球菌9株(9.7%)、鏈球菌7株(7.5%)，棒狀桿菌2株(2.2%)。G-菌中大腸埃希菌13株(14.0%)、銅綠假單胞菌10株（10.8%）、奇異變形桿菌8株(8.6%)、陰溝腸桿菌8株(8.6%)、肺炎克雷伯菌2株(2.2%)，醋酸鈣鮑不動桿菌1株(1.1%)，枸櫞酸桿菌1株(1.1%)。真菌感染以白色念珠菌為主，為5株(5.4%)，其他真菌3(3.3%)。61例患者中，單一感染36例(59.0%)，混合感染25例(41.0%)；2種細菌感染20例，3種及以上細菌感染5例。

2.2 藥敏結(jié)果 G-菌對亞胺培南、阿米卡星及加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）耐藥性較低；對氨芐西林、頭孢西丁、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明的耐藥性較高(見表1)。46.2%(6/13)的大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)。G+菌對萬古霉素、利奈唑胺、喹諾酮類耐藥性低，而對青霉素、紅霉素、克林霉素及頭孢菌素類藥物大多顯示耐藥（見表2）。檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)3株，耐萬古霉素的糞場球菌(VRE)1株。

表1 G-菌對常見抗菌藥物耐藥情況

表2 G+菌對常見抗菌藥物耐藥情況

3 討論

老年DF患者由于年齡大、高血糖、足病病程長、營養(yǎng)狀況差導(dǎo)致機體免疫力低下，白細胞趨化、粘附及吞噬功能及體液免疫功能受損，下肢缺血病變患病率高，伴有微循環(huán)障礙，抗生素作用療效降低，均導(dǎo)致足部感染不易控制而發(fā)展為截肢。

本研究顯示，老年DF患者截肢術(shù)前足部病變嚴重，為深部的嚴重感染（Wagner 3級）或出現(xiàn)不同程度肢體壞疽(Wagner 4、5級)；病原菌以 G-菌為主(46.2%)，主要為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌、陰溝腸桿菌，G+菌感染（45.2%）主要為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌，8.6%為真菌感染，白色念珠菌為主。混合感染率高，為41.0%，主要為G+菌+G-菌、G+菌+G-菌+真菌感染。與國內(nèi)外研究類似[4-6]，DF淺表的感染以G+菌為主，深部的及合并肢體缺血的感染以G-菌為主，且混合感染率隨著Wagner分級的增加而明顯增高。李永恒等[5]報道，Wagner 3～5級的DF患者混合感染率分別為25.7%、51.0%、43.5%。

我院為三甲醫(yī)院，大多數(shù)患者就診時已在院外大量不合理應(yīng)用抗生素治療，合并真菌、多種菌混合感染及多種耐藥菌發(fā)生率均增高。本研究中，G-菌對亞胺培南、阿米卡星、第四代頭孢菌素以及加β內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）耐藥性較低；對氨芐西林、頭孢西丁、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明的耐藥性較高，這與其他報道類似[7]。腸桿菌科中的大腸埃希菌、奇異變形桿菌、陰溝腸桿菌是DF患者足部感染常見細菌，這些細菌對青霉素類、喹諾酮類及許多第二、三代頭孢類抗生素存在一定程度的耐藥性，與第三代頭孢菌素的長期大量應(yīng)用誘導(dǎo)產(chǎn)ESBLs菌株增多有關(guān)，本研究中產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌有6株(46.2%)，與國外報道的44.7%%相近[8]。ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)，可水解第3代頭孢菌素、單酰胺類及青霉素類，常攜帶喹諾酮類耐藥基因，所以對第3代頭孢菌素、喹諾酮類等抗菌藥物敏感率較低。革蘭氏陽性球菌對萬古霉素、利奈唑胺、喹諾酮類耐藥性低，而對青霉素、紅霉素、克林霉素及頭孢菌素類藥物大多顯示耐藥。未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌，檢出3株MRSA，MRSA感染近年呈增高趨勢，與交叉感染、不合理應(yīng)用抗生素有關(guān)，國外文獻報道，MRSA感染可導(dǎo)致足部截肢風(fēng)險增高7倍[9]。利奈唑胺為唑烷酮類抗生素，對MRSA及耐頭孢菌素、萬古霉素的球菌均有極高的抗菌活性[4]。糞腸球菌對絕大多數(shù)抗菌藥物耐藥，檢出1例耐萬古霉素的糞腸球菌(VRE)，因VRE可通過質(zhì)粒介導(dǎo)將耐藥基因傳給金黃色葡萄球菌[10]，因此，臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果決定萬古霉素的使用以避免出現(xiàn)耐藥菌株。在本研究中未分離出厭氧菌，但對于有壞死或壞疽、惡臭及深部感染的創(chuàng)口需注意氧菌感染[5]。

綜上所述，發(fā)展為截肢的老年DF患者足部感染病原菌分布廣泛，以G-菌感染為主，混合感染率高，多種抗生素耐藥率高，足部感染病情進展快、感染不易控制，因此，合并有足部嚴重感染或下肢缺血的創(chuàng)口在藥敏結(jié)果未出前應(yīng)早期、合理選擇廣譜抗生素或聯(lián)合用藥，抗菌譜應(yīng)兼顧大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等G-菌、金黃色葡萄球菌及鏈球菌等G+菌及厭氧菌，在用藥過程中還需根據(jù)病情變化定期行足部分泌物或組織的病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗以調(diào)整抗生素，盡可能保全肢體，甚至避免感染加重而危及生命。

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