徐 峰

江蘇省南通市第一人民醫(yī)院婦產科(226001)

放置宮內節(jié)育器(IUD)是我國婦女常用的避孕措施［1，2］，婦女進入絕經期造成 IUD 取出困難，增加絕經后取器婦女的心理負擔［3］。因此，取器術前做好婦女宮頸準備，可減少取器時并發(fā)癥的發(fā)生，減輕婦女痛苦，提高取器成功率。本院將3種不同宮頸準備方法分別應用于絕經后婦女首次取器失敗擬再次取器的宮頸準備，并進行效果比較，為臨床選擇適宜方法提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月～2013年3月在本院自愿要求取出IUD的絕經后健康婦女126例，均為首次取器失敗且恢復休息1個月以上。年齡56.1±6.3(51～62)歲，IUD放置時間23.7±12.6(16～30)年，絕經時間7.3±3.9(2～13)年，產次3.2±1.6(2～5)次。所有納入婦女術前均行常規(guī)體格檢查，婦科檢查，血、尿、白帶常規(guī)檢查，心電圖等，B超結果提示IUD為圓型73例，宮型53例。均無米索前列醇、復方米非司酮等藥物使用禁忌證及過敏史，無手術禁忌證，無宮頸癌、子宮內膜癌等生殖器疾病，無肝腎功能不全。按照受術者就診順序根據隨機數(shù)字表法完全隨機分為A、B、C 3組，每組42例。

1.2 研究方法

米索前列醇組(A組):術前2h陰道后穹隆放置米索前列醇0.4mg(湖北葛店人福藥業(yè)有限公司生產，規(guī)格0.2mg/片，國藥準字H20073696)。復方米非司酮組(B組):復方米非司酮(湖北葛店人福藥業(yè)有限公司生產，規(guī)格 30mg/片，國藥準字H20040365，)術前2d開始頓服，30mg/d×2d。復方米非司酮聯(lián)合米索前列醇組(C組):復方米非司酮用法同B組，術前2h陰道后穹隆放置米索前列醇0.4mg。

1.3 觀測指標

1.3.1 宮頸軟化標準 參照文獻［4］:①軟化完全為宮口可無阻力通過4、5號Hegar宮頸擴張器;②軟化不全為宮口未開，探針可無阻力自由出入宮頸內口;③軟化欠佳為宮口未開，探針不能通過宮頸內口。

1.3.2 術中情況 觀察手術時間、術中疼痛程度等。術中疼痛程度的判斷標準:有下腹墜脹感為輕度疼痛;下腹痛較為明顯但可忍受，不需采取其他措施緩解疼痛為中度疼痛;下腹痛較重無法忍受，終止操作或需采取其他措施才能緩解為重度疼痛。

1.3.3 取器效果 ①順利，無需擴張宮頸口即可順利取出IUD;②困難，不能順利取出IUD，需要擴宮、刮宮、剪斷IUD抽絲，甚至需要借助B超才能取出IUD;③失敗，不能取出IUD。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用()表示，多組間均數(shù)比較采用One-way ANOVE，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Kruskal Wallis非參數(shù)檢驗。

2 結果

2.1 觀察對象一般臨床情況

3組觀察對象在平均年齡、IUD放置時間、絕經時間、產次、IUD類型等方面均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表13 組觀察對象一般臨床情況比較()

表13 組觀察對象一般臨床情況比較()

組別 n 年齡(歲)IUD放置時間(年)絕經時間(年)產次IUD類型(圓型/宮型)(例)A 42 56.4±8.7 23.6±14.1 7.4±5.2 3.4±2.1 26/16 B 42 55.7±9.1 24.1±13.9 7.2±5.1 3.1±2.3 24/18 C 42 56.2±8.3 23.4±14.5 7.3±4.8 3.1±2.6 23/19 F/χ2 0.732 0.361 0.836 0.713 0.456 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 宮頸軟化程度

3組宮頸軟化程度間經Kruskal Wallis秩和檢驗，結果顯示，C組的宮頸軟化程度最佳，B組次之，A 組最差(χ2=18．691，P=0.000);兩兩比較經 χ2檢驗，A組與B組比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，C組均顯著優(yōu)于A、B兩組(P＜0.01)。見表2。

表2 3組觀察對象宮頸軟化程度比較［例(%)］

2.3 術中情況

A、B、C 3組的手術時間分別是 5.23±1.27min、2.64 ±0.93min、2.13 ± 0.76min，3 組間及兩兩之間差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。術中疼痛程度比較，C組疼痛程度最輕，B組次之，A組疼痛程度最重(χ2=34.967，P=0.000)，兩兩比較顯示，B、C 兩組的疼痛程度無差異(χ2=5.591，P ＞0.05)，兩組疼痛程度均輕于 A 組(χA，B2=20.913，P=0.000;χA，C2=32.908，P=0.000)。見表3。

表3 3組觀察對象術中疼痛程度比較［例(%)］

2.4 取器效果

A組有3例取器失敗者，考慮原因為宮頸萎縮明顯較平坦，不能鉗夾，改用復方米非司酮配伍后將IUD取出。B組及C組均無取器失敗病例。3組取器效果之間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.576，P＜0.05)，C 組最好，顯著優(yōu)于 A、B 組(χA，C2=6.780，P＜ 0.05;χB，C

2=8.230，P＜0.05)，但B組與A組之間無統(tǒng)計學差異(χA，B2=4.071，P ＞0.05)。見表4。

表43 組觀察對象取器效果比較［例(%)］

3 討論

絕經后婦女長期留置IUD容易發(fā)生子宮內膜受損、宮腔感染和子宮出血，因此婦女絕經后應適時取器。然而婦女絕經后因卵巢功能逐漸衰退，卵巢激素缺乏，生殖器官萎縮，陰道萎縮，皺襞變淺，宮頸變短、變硬，穹隆消失，彈性變差，甚至子宮頸因嚴重萎縮而變平，宮頸管變狹窄甚至粘連，子宮體萎縮、體積及宮腔縮小，但IUD大小卻未變，從而出現(xiàn)IUD壓迫子宮內膜，嚴重時可逐漸嵌入子宮肌層，導致IUD嵌頓、錯位，造成取器困難。有研究表明，絕經后取器困難與絕經年齡、絕經時間、IUD放置時期、宮頸是否萎縮、子宮位置、術前用藥、擴張宮頸及IUD類型與取器是否困難密切相關［5，6］。另有研究報道子宮萎縮、宮頸粘連、宮頸堅韌、環(huán)變形等是絕經后婦女取器困難的主要原因，宮頸擴張充分與否是決定手術成敗的重要因素之一。因此充分的術前宮頸準備對提高取器成功率，減少宮頸裂傷、子宮穿孔以及術后感染等并發(fā)癥是必要的。

臨床上宮頸準備的常用方法為復方米非司酮口服或陰道局部使用米索前列醇［7，8］。復方米非司酮臨床上廣泛應用于終止各期妊娠［9］，同時多項研究表明，復方米非司酮可使子宮頸膠原組織分解，同時促進內源性前列腺素的合成，抑制膠原合成，促進分解，從而對宮頸起到軟化、擴張作用，對妊娠和非妊娠期婦女的宮頸均有軟化作用。米索前列醇可通過促進宮頸纖維組織釋放多種彈性蛋白酶，降解膠原纖維，進而軟化宮頸、擴張宮頸管，有短時間內促宮頸成熟的作用。同時米索前列醇亦可增強子宮平滑肌收縮，從而減輕手術時對宮頸和宮腔的刺激，達到鎮(zhèn)痛效果［10］。復方米非司酮與米索前列醇聯(lián)合用藥可從不同的作用機制軟化宮頸，應用米非司酮后再使用米索前列醇，使宮頸擴張、軟化作用加強，兩者合用是一種安全、有效的非機械性擴張宮頸方法，可使效果更佳。

本文選擇首次取器失敗的絕經后婦女為研究對象，結果顯示，復方米非司酮聯(lián)合米索前列醇組婦女宮頸軟化程度最佳，而單用米索前列醇組或復方米非司酮組宮頸軟化程度無統(tǒng)計學差異。說明兩種藥物單獨使用對宮頸軟化的效果均不及聯(lián)合使用，其機制可能與兩藥可從不同的作用途徑起到軟化宮頸的作用，具有協(xié)同效應。手術中兩藥聯(lián)合組的疼痛程度最輕且手術時間最短。取器成功率單用復方米非司酮或兩藥聯(lián)合均為100%，然而兩藥聯(lián)合使用的總體取器效果優(yōu)于單用復方米非司酮組，而單用米索前列醇組效果更差。

綜上，應用復方米非司酮聯(lián)合米索前列醇作為絕經后婦女取器術前的宮頸準備，特別是首次取器失敗者，較兩藥單獨使用，能更好地軟化宮頸、減輕術中疼痛、優(yōu)化取器效果、提高取器成功率，從而減輕受術婦女的痛苦，值得臨床進一步推廣。

1 遼寧愛母醫(yī)療科技有限公司研發(fā)部.愛母牌MCu系列宮內節(jié)育器特點及其臨床應用［J］.中國計劃生育學雜志，2012，20(1):63-64.

2 鄭芮，李桂芬，李鳳珍，等.釋放吲哚美辛的愛母含銅宮內節(jié)育器與第二代愛母含銅宮內節(jié)育器的臨床效果研究［J］.中華婦產科雜志，2013，48(3):219-221.

3 楚光華，鄒燕，吳尚純，等.宮內節(jié)育器取出技術操作對婦女心理狀態(tài)影響的臨床觀察［J］.中國計劃生育學雜志，2012，20(11):757-761.

4 周美英，任睿.絕經后IUD取出前3種用藥方案效果觀察［J］.中國計劃生育學雜志，2009，17(3):174-175.

5 丁林，王海金.絕經后宮內節(jié)育器致腹痛200例臨床分析［J］.吉林醫(yī)學，2012，33(18):3933-3934.

6 吳淑梅.絕經后宮內節(jié)育器取出74例臨床觀察［J］.中國計劃生育和婦產科，2012，4(4):73-75.

7 孫少華.宮腔鏡聯(lián)合米索前列醇在絕經后婦女取器困難中的應用［J］.中國婦幼保健，2010，25(36):5509-5510.

8 張曉農.尼爾雌醇聯(lián)合米索前列醇用于絕經后婦女取IUD的療效觀察［J］.中國婦幼保健，2010，25(34):5062-5063.

9 吳偉英，譚廣萍.早期妊娠流產患者應用米非司酮對兩種激素受體損害的作用研究［J］.重慶醫(yī)學，2011，40(29):2931-2932，2935.

10 馬多芝，陳中秀.舌下含化米索前列醇在無痛人流術中應用與觀察［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè))，2012，14(24):79-80.