趙忠偉 白曉紅 呂 睿 呂永煥 宋學(xué)茹 趙曉徽

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心(300052)

輔助生殖技術(shù)已經(jīng)成為治療不孕不育的有效方法，目前每周期普遍移植胚胎2～3枚，多胎妊娠的發(fā)生率通常為30%，顯著高于自然妊娠者［1，2］。如何在保證妊娠率的同時(shí)減少移植胚胎個(gè)數(shù)，降低多胎妊娠率是輔助生殖技術(shù)亟待解決的問(wèn)題。本研究選擇種植率為0或者100%的病例進(jìn)行分析，旨在探討影響胚胎種植的因素，為臨床提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象和分組

選擇2007年1月～2012年8月在本中心接受體外受精(IVF)或卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)，取卵后第3天移植，種植率為0或者100%的患者為研究對(duì)象。將種植率為0者納入未種植組(n=385)，種植率為100%者(妊娠胎數(shù)等于移植胚胎個(gè)數(shù)，除外單卵雙胎、異位妊娠、生化妊娠)納入種植組(n=112)。兩組497個(gè)周期共移植胚胎1 145枚。

1.2 方法

1.2.1 IVF－ET①控制性超促排卵(COH):根據(jù)患者的基礎(chǔ)性激素、卵巢竇卵泡數(shù)、基礎(chǔ)病情等制定個(gè)性化方案促排卵。注射人絨毛膜促性腺激素(hCG)的標(biāo)準(zhǔn)為至少1個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥18mm，或2個(gè)卵泡直徑≥17mm，或3個(gè)卵泡直徑≥16mm。②取卵:肌內(nèi)注射hCG 8 000U，36h后在陰道超聲引導(dǎo)下取卵。③精液處理:手淫法或穿刺法取精，根據(jù)精子情況選擇相應(yīng)的方法分離出活動(dòng)精子，將精子懸液置于5%CO2、37℃培養(yǎng)箱內(nèi)備用。④受精:根據(jù)卵母細(xì)胞質(zhì)量和精液情況選擇受精方式［3］。⑤移植:取卵后第3天選擇優(yōu)質(zhì)胚胎行胚胎移植，移植后給予黃體支持。

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠:胚胎移植后14d行血、尿β－h(huán)CG檢測(cè)，移植后4周B超檢查見(jiàn)子宮內(nèi)妊娠囊診斷為臨床妊娠。優(yōu)質(zhì)胚胎:受精第3天胚胎有7～9個(gè)卵裂球，細(xì)胞大小均勻，無(wú)胞質(zhì)碎片或碎片＜25%。

1.2.3 觀察分析項(xiàng)目觀察比較兩組患者年齡、不孕原因、體外受精方式、卵母細(xì)胞數(shù)、正常受精率(2個(gè)原核受精卵數(shù)/卵母細(xì)胞數(shù))、優(yōu)胚率(優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/正常受精卵形成胚胎數(shù))、外源性促性腺激素(Gn)使用量和使用時(shí)間，注射hCG日子宮內(nèi)膜厚度，以及移植胚胎卵裂球個(gè)數(shù)及其碎片化程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以移植胚胎種植與否為獨(dú)立變量，種植設(shè)為1，未種植設(shè)為0;患者年齡、不孕原因、體外受精方式、卵母細(xì)胞數(shù)、正常受精率、優(yōu)胚率、Gn使用量、Gn使用時(shí)間、注射hCG日子宮內(nèi)膜厚度和移植胚胎卵裂球個(gè)數(shù)及其碎片化程度為非獨(dú)立變量進(jìn)行多因素非條件logistic逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

患者年齡、優(yōu)胚率、移植胚胎的卵裂球個(gè)數(shù)兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者相關(guān)參數(shù)比較(±s)

表1 兩組患者相關(guān)參數(shù)比較(±s)

項(xiàng) 目 未種植組 種植組P年齡(歲)31.4 ±4.3 29.8 ±3.2 ＜0.01卵母細(xì)胞數(shù)(個(gè)) 14.8 ±7.0 14.7 ±6.1 ＞0.05正常受精率(%) 84.7 ±15.6 83.1 ±15.9 ＞0.05優(yōu)胚率(%) 54.9 ±24.8 64.6 ±21.1 ＜0.01 Gn使用量(支) 31.8 ±13.4 29.8 ±10.3 ＞0.05 Gn使用時(shí)間(d) 10.1 ±5.4 10.2 ±2.3 ＞0.05 hCG 日子宮內(nèi)膜厚度(mm) 11.0 ±2.4 11.5 ±2.4 ＞0.05移植胚胎卵裂球數(shù)(個(gè))7.3 ±1.0 7.7 ±0.5 ＜0.01

2.2 多因素非條件逐步logistic回歸分析

多因素非條件逐步logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表2。最終進(jìn)入logistic回歸模型的變量為年齡(OR=0.912)、移植胚胎卵裂球數(shù)量(OR=2.033)?；颊吣挲g在23.5～36.2歲的范圍內(nèi)，年齡每增加1歲，胚胎種植的概率降低8%;移植胚胎的卵裂球數(shù)量在6.75～8.71枚范圍內(nèi)，每增加1枚，胚胎種植的概率增加103.3%。

表2 多因素非條件逐步Logistic回歸分析

3 討論

3.1 年齡因素

年齡與女性生育能力密切相關(guān)，隨著妊娠年齡的增加，不孕的發(fā)生率增加。生育能力降低，主要表現(xiàn)為妊娠率降低，流產(chǎn)率增加，生育的平均間隔時(shí)間延長(zhǎng)，孕育的子代染色體異常概率增加，活產(chǎn)率降低等［4］。引起高齡婦女生育能力下降的主要原因是卵巢儲(chǔ)備功能下降，導(dǎo)致正常發(fā)育的卵泡數(shù)量減少，卵泡閉鎖加快，顆粒細(xì)胞的增殖率下降，凋亡率升高等。同時(shí)細(xì)胞在發(fā)育過(guò)程中產(chǎn)生的過(guò)氧化物等產(chǎn)物對(duì)成熟卵母細(xì)胞有破壞作用，且隨年齡的增加，這種破壞作用更加明顯，最終導(dǎo)致卵母細(xì)胞非整倍體增加［5］。從而降低了卵母細(xì)胞質(zhì)量及隨后形成的胚胎種植潛能。高齡婦女體內(nèi)性激素發(fā)生變化，一方面子宮內(nèi)膜的一些病理性改變?cè)黾?，引起子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)及其容受性的變化;另一方面導(dǎo)致不孕的婦科疾病發(fā)生率增加。在本組資料中，胚胎種植女性95%年齡在23.5～36.2歲之間，在這一范圍內(nèi)年齡每增加1歲，胚胎種植的概率降低8%。

3.2 胚胎發(fā)育速度因素

胚胎的發(fā)育遵循嚴(yán)格的時(shí)間序列，如受精后20～27h第一次卵裂，約44h形成4細(xì)胞，約68h形成8細(xì)胞。胚胎卵裂球數(shù)是衡量胚胎發(fā)育速度的最重要指標(biāo)。胚胎發(fā)育速度過(guò)快、過(guò)慢均預(yù)示著較低的發(fā)育潛能［6］。目前認(rèn)為影響胚胎發(fā)育速度的因素有:①卵母細(xì)胞的胞質(zhì)與細(xì)胞核的成熟同步性;②精子染色體狀況和精子的質(zhì)量［7，8］。通過(guò)對(duì)胚胎發(fā)育速度及形態(tài)評(píng)級(jí)，才能選擇出高發(fā)育潛能的胚胎，最終實(shí)現(xiàn)單胚胎移植的目的。Hong等［9］通過(guò)囊胚形成率分析認(rèn)為體外培養(yǎng)第3天＜6細(xì)胞的胚胎不管有無(wú)碎片都視為不可用胚胎。也有研究表明，體外培養(yǎng)第3天≤4或≥11細(xì)胞胚胎不適合移植［10］。在本資料中1145枚移植胚胎卵裂球95%的數(shù)量范圍是6.8～8.7個(gè)，在這一范圍內(nèi)每增加一個(gè)細(xì)胞，胚胎種植的概率增加103.3%。

3.3 子宮內(nèi)膜因素

目前認(rèn)為，IVF－ET的影響因素主要分為兩大類(lèi)，一是胚胎質(zhì)量，二是子宮內(nèi)膜容受性。子宮內(nèi)膜容受性的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)有子宮內(nèi)膜厚度、類(lèi)型、血流情況、生物活性分子、胞飲突的形成等。子宮內(nèi)膜厚度和類(lèi)型在月經(jīng)周期中呈規(guī)律性改變，可以反映內(nèi)膜的功能狀態(tài)，預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜容受性［11，12］。子宮內(nèi)膜過(guò)薄或者過(guò)厚都不利于胚胎的種植［13］，當(dāng)內(nèi)膜厚度7～14mm且內(nèi)膜類(lèi)型有三線征時(shí)，胚胎種植率高［14］。但也有研究并未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度、類(lèi)型與胚胎著床相關(guān)［15～18］。在本組資料中，未種植組和種植組的子宮內(nèi)膜厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明單純子宮內(nèi)膜厚度預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜容受性有一定的局限性。有研究指出，子宮內(nèi)膜血流參數(shù)可作為IVFET結(jié)局的預(yù)測(cè)指標(biāo)［19］，這方面因素還有待進(jìn)一步的研究。

本研究發(fā)現(xiàn)患者的年齡和移植胚胎的卵裂球個(gè)數(shù)是影響胚胎種植的兩個(gè)獨(dú)立因素。在胚胎移植前，應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、胚胎卵裂球數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度和血流參數(shù)等，預(yù)測(cè)患者的胚胎種植潛能，在保證妊娠率的同時(shí)，減少移植胚胎個(gè)數(shù)，降低多胎妊娠的發(fā)生。

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