常麗媛 宋學(xué)茹 勾明月 王 彥 李正祥 于泳浩

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心(300052)

近年來，隨著不孕癥發(fā)病率的逐漸升高，行體外受精－胚胎移植(IVF－ET)的患者也在增多。為最大程度地減少術(shù)中痛苦，多數(shù)情況是在靜脈麻醉下取卵。丙泊酚因其起效快、效果穩(wěn)定、恢復(fù)迅速等優(yōu)點被廣泛用于取卵術(shù)中，但其安全性尚存爭議。本研究旨在觀察全麻取卵術(shù)中血漿、卵泡液丙泊酚濃度的變化及其濃度是否影響妊娠結(jié)局，以便更好地了解丙泊酚用于IVF－ET術(shù)中的安全性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

研究對象為2011年3～12月在本中心行IVF－ET的患者111例，其中靜脈復(fù)合麻醉81例(A組)，選擇與A組年齡及不孕原因相匹配的30例作為對照組(B組)。兩組患者生殖激素基礎(chǔ)水平正常，均采取長方案控制性促排卵，當有3個以上的優(yōu)勢卵泡直徑≥16mm，或2個直徑≥17mm，或1個直徑≥18mm時，注射人絨毛膜促性性腺激素(hCG)8 000U，34～36h取卵，用于 IVF/ICSI－ET。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及取樣術(shù)前準備完善后A組靜脈注入芬太尼0.05mg和丙泊酚2mg/kg，然后以丙泊酚8～12mg/(kg·h)靜脈維持，若術(shù)中患者有四肢不自主顫動或肢體扭動，追加丙泊酚0.5～1mg/kg至患者恢復(fù)平靜。從丙泊酚首劑推注完畢開始計時，留取卵泡液和靜脈血標本。對照組術(shù)前給予哌替啶50mg，靜脈慢推5～10min。兩組均在抽吸獲取最后一個卵泡后停藥，記錄麻醉持續(xù)時間。收集卵泡液時，只留取清亮或是淡粉色卵泡液，若取卵過程中出血，則只做撿卵處理，該時間段卵泡液另外收集。卵泡液以離心力603.72g離心5min，留取上清液，置于－20℃冰箱中保存待檢。取患者另一側(cè)前臂靜脈血于枸櫞酸抗凝試管中，分離血漿，置于－20℃冰箱中保存待檢。

1.2.2 繪制丙泊酚標準曲線丙泊酚標準品由中國藥品生物制品檢定所提供。將已知量的系列丙泊酚對照品加入200μl空白抗凝血漿中，丙泊酚濃度分別為 0.1、0.5、1、5、10、15μg/ml，采用高效液相色譜儀進行檢測。以丙泊酚峰面積與內(nèi)標峰面積之比對應(yīng)丙泊酚血漿濃度作圖，并求算回歸方程。

1.2.3 丙泊酚濃度測定取備好的卵泡液、靜脈血漿各20μl，由高效液相色譜儀進行測定。流動相為乙腈－0.01mol/L磷酸二氫鉀水溶液(70:30)。紫外線檢測波長270nm。將丙泊酚峰面積與內(nèi)標峰面積比代入回歸方程，求得待測樣品的丙泊酚濃度。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

取卵2～3d選取細胞大小、胞質(zhì)均勻，形狀規(guī)則，透明帶完整，沒有或少有顆?，F(xiàn)象，碎片＜20%的優(yōu)質(zhì)胚胎進行移植。移植胚胎個數(shù)≤3，胚胎移植后給予常規(guī)黃體支持。移植后2周尿hCG(+)，血hCG＞10U/L，超聲下見到胎囊為臨床妊娠。移植后4周B超下見到胎芽或有胎心搏動，黃體支持逐漸減量直至撤除。隨訪記錄有無流產(chǎn)、新生兒出生體重及有無出生缺陷等。

1.4 觀察項目

觀察A、B兩組及各卵泡液丙泊酚濃度組獲卵率、受精率、卵裂率、可用胚胎率、胚胎種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、出生缺陷率。分析卵泡液、血液中的丙泊酚濃度與麻醉時間的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

兩組對象一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。不孕原因主要有輸卵管因素，排卵障礙，子宮內(nèi)膜異位癥，PCOS，男方少、弱、畸精子癥等，兩組患者不孕原因構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

表1 A、B兩組一般情況比較(±s)

表1 A、B兩組一般情況比較(±s)

組別 n 年齡(歲) 不孕時間(年) 體重指數(shù)(kg/m2)A組81 31.56 ±4.30 4.33 ±2.42 20.69 ±2.67 B組30 32.05 ±4.43 4.54 ±3.32 20.64 ±2.39

2.2 A組和B組IVF－ET情況比較

促性腺激素(Gn)使用時間A組 9.61±2.12d，B組9.43±2.03d;移植日子內(nèi)膜厚度A組11.31±1.13mm，B 組 10.09 ±2.02mm，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。獲卵率、正常受精率、卵裂率、可用胚胎率、胚胎種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、出生缺陷率兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。A組出生缺陷包括先天性心臟病1例，血管瘤1例，唇腭裂1例;B組先天性骨皮質(zhì)缺損1例。

表2 A、B兩組IVF－ET相關(guān)指標比較(﹪)

2.3 丙泊酚濃度與麻醉持續(xù)時間的關(guān)系

A組麻醉持續(xù)時間(T)6～35(19.04±9.87)min，按 T1≤10 min、10 min ＜T2≤15 min、15 min ＜T3≤20 min、20 min＜T4≤25 min、T5 ＞25 min分為5組。各組卵泡液、血漿丙泊酚濃度見表3。血漿丙泊酚濃度在1.03 ～7.82(3.23 ±0.89)μg/ml范圍內(nèi)，與麻醉持續(xù)時間無相關(guān)關(guān)系(r=－0.098，P＞0.05)，血藥濃度處于比較穩(wěn)定的狀態(tài)。卵泡液丙泊酚濃度在 0.002 ～0.460(0.125 ±0.062)μg/ml范圍內(nèi)與麻醉持續(xù)時間呈高度正相關(guān)(r=0.981，P＜0.05)。

表3 取卵術(shù)中各時間丙泊酚濃度及累積使用量比較(±s)

表3 取卵術(shù)中各時間丙泊酚濃度及累積使用量比較(±s)

分組(n) 血漿丙泊酚濃度(μg/ml) 卵泡液丙泊酚濃度(μg/ml) 丙泊酚累積使用量(mg)T1(n=9)3.19 ±0.84 0.021 ±0.009 130.23 ±45.21 T2(n=18) 3.23 ±0.89 0.050 ±0.016 161.94 ±37.53 T3(n=28) 3.12 ±0.65 0.091 ±0.028 169.21 ±78.45 T4(n=18) 3.54 ±0.97 0.182 ±0.054 218.89 ±66.06 T5(n=8)2.97 ±0.76 0.240 ±0.076 265.00 ±53.49

2.4 各卵泡液丙泊酚濃度組IVF－ET情況比較

A組卵泡液丙泊酚濃度(C)為0.002～0.460(0.125 ± 0.062) μg/ml， 按 C1 ≤ 0.01μg/ml，0.01μg/ml＜ C2≤ 0.1μg/ml，0.1μg/ml＜ C3≤0.2μg/ml，C4＞0.2μg/ml分為 4組。4組患者年齡、不孕時間、體重指數(shù)、Gn使用時間、移植日內(nèi)膜厚度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。4組獲卵率、正常受精率、卵裂率、可用胚胎率、胚胎種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、出生缺陷率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。早期流產(chǎn)C1組1例，C2組2例，C3組2例，C4組1例。

表4 卵泡漿丙泊酚各濃度組臨床相關(guān)指標比較(±s)

表4 卵泡漿丙泊酚各濃度組臨床相關(guān)指標比較(±s)

項 目 C1組(n=18) C2組(n=23) C3組(n=25) C4組(n=15)F P卵泡液丙泊酚濃度(μg/ml) 0.005 ±0.001 0.063 ±0.012 0.154 ±0.086 0.317 ±0.104 － －年齡(歲) 33.23 ±3.37 28.35 ±4.10 29.85 ±4.33 34.81 ±4.07 0.51 0.48不孕時間(年) 4.03 ±4.87 4.56 ±4.43 4.29 ±3.79 4.44 ±4.10 2.31 0.13體重指數(shù)(kg/m2) 20.45 ±2.68 20.78 ±3.06 21.25 ±2.69 20.38 ±2.84 0.05 0.82 Gn 使用時間(d) 10.13 ±2.01 9.25 ±1.83 8.81 ±2.41 10.25 ±2.36 3.68 0.06移植日內(nèi)膜厚度(mm) 13.54 ±2.72 13.67 ±2.09 11.62 ±2.43 11.85 ±2.65 0.46 0.50

表5 卵泡漿丙泊酚各濃度組IVF－ET情況比較(﹪)

3 討論

取卵是IVF－ET的關(guān)鍵步驟之一，近年來腹腔鏡取卵逐漸被經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下穿刺取卵所取代［1］，但取卵手術(shù)仍是IVF過程中受術(shù)者最疼痛的步驟［2～4］。取卵術(shù)中的疼痛是由卵泡穿刺針穿過陰道壁及對卵巢的牽拉刺激引起的，這種疼痛常被描述為近似于劇烈的月經(jīng)痛。影響疼痛的因素還包括卵泡數(shù)目的多少，手術(shù)持續(xù)的時間長短，患者對疼痛的耐受程度，卵巢的位置及卵巢的移動性等［3］。尤其是在一些卵泡數(shù)目較多，取卵時間較長，或者是卵泡數(shù)目雖然不多，但盆腔粘連比較嚴重，卵巢因此被子宮阻擋，需要經(jīng)部分宮頸或者子宮壁取卵，患者可能因不能忍受疼痛而終止取卵，導(dǎo)致獲卵率顯著降低。同時患者還會產(chǎn)生巨大的心理壓力，從而影響再次治療時的心理承受能力。所以目前許多生殖中心采用麻醉下取卵，將患者的疼痛或不適降至最低，從而既能使手術(shù)順利進行，又滿足了患者的生理和心理需求。

傳統(tǒng)的經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵的麻醉方法包括宮頸旁阻滯的局麻、硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、全身麻醉等。對各種麻醉方法的系統(tǒng)性回顧研究顯示，各種麻醉方法都各有其優(yōu)缺點［5］。Kwan 等［6］的研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠率和緩解疼痛方面，沒有哪種方法比另一種方法更好。

靜脈麻醉的藥物主要是丙泊酚，其是一種快速短效靜脈麻醉藥，具有起效快，效果穩(wěn)定，恢復(fù)迅速且無手術(shù)記憶等優(yōu)點，尤其適用于門診短時手術(shù)。研究顯示，丙泊酚對鼠卵母細胞的生殖活力存在劑量、時間依賴性的有害作用［7，8］。因此了解丙泊酚在卵泡液中的變化，及其是否影響IVF－ET結(jié)局，對提高人工輔助生殖技術(shù)的安全性十分必要。

本研究結(jié)果顯示，卵泡液丙泊酚濃度與麻醉持續(xù)時間有相關(guān)關(guān)系(P＜0.05)，隨著麻醉時間的延長，卵泡液丙泊酚濃度隨之增加。血漿中丙泊酚濃度與麻醉時間無相關(guān)關(guān)系(P＞0.05)，血漿中丙泊酚濃度處于比較穩(wěn)定的狀態(tài)，這與國內(nèi)賈明睿等［9］報道結(jié)果一致。研究證實在卵泡液中丙泊酚濃度達0.4μg/ml，30min 后鼠卵母細胞卵裂停止［8］。本研究中卵泡液丙泊酚濃度為0.125±0.062μg/ml，最高為0.46μg/ml，而且人卵細胞在卵泡液中停留的時間有可能長于30min，所以在取卵術(shù)中有必要謹慎使用丙泊酚。

本研究顯示:麻醉組獲卵率、受精率、卵裂率、可用胚胎率、胚胎種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、出生缺陷率與對照組差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，與朱小鳳等［10］研究結(jié)果一致。另外，獲卵率、受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、胚胎種植率、臨床妊娠率、出生缺陷率不隨卵泡液丙泊酚濃度而變化。

綜上所述，在丙泊酚聯(lián)合芬太尼靜脈麻醉取卵術(shù)中，隨用藥時間的延長，卵泡液丙泊酚濃度上升，而血漿丙泊酚濃度無變化。由于本研究樣本量有限，僅能說明卵泡液丙泊酚濃度在0.002～0.460(0.125 ±0.062)μg/ml范圍內(nèi)，其高低不影響IVF －ET妊娠結(jié)局，還有待擴大樣本量進一步研究。

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