黃玉良 陳銳雄 武明鑫 鄔哲慧

髖關(guān)節(jié)后脫位并股骨頭骨折(Pipkin骨折)是少見(jiàn)的髖部骨折類(lèi)型，發(fā)生率占髖關(guān)節(jié)后脫位的0～16%[1]。近年來(lái)，Pipkin骨折有明顯增多的趨勢(shì)。我科自2005-2011年共收治此Pipkin骨折共15例，根據(jù)骨折類(lèi)型對(duì)其采用個(gè)體化治療方法，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例（男11例，女4例），年齡17～53歲，平均34.5歲。其中車(chē)禍傷11例，高處墜落傷3例，重物砸傷1例。右髖9例，左髖6例。傷后30s～8h入院。按Pipkin分型：Ⅰ型6例,Ⅱ型6例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。3例合并顱腦外傷，2例合并肋骨骨折、肺挫傷，2例合并坐骨神經(jīng)損傷，1例合并脾挫裂。

1.2 治療方法 根據(jù)患者具體情況實(shí)施個(gè)體化治療。PipkinⅠ型、Ⅱ型患者入院后在腰硬麻或氣管插管全麻下行髖關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位術(shù)，復(fù)位后行股骨髁上骨牽引，復(fù)查髖部CT及三維重建，無(wú)論P(yáng)ipkinⅠ型或Ⅱ型骨折，復(fù)位理想則持續(xù)牽引4～6周，否則行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；Pipkin Ⅲ型、Ⅳ型均切開(kāi)復(fù)位。其中Ⅲ型根據(jù)患者年齡等具體情況行內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換術(shù)；Ⅳ型患者股骨頭用可吸收釘固定，髖臼用重建鋼板固定。術(shù)后麻醉效應(yīng)過(guò)后開(kāi)始行患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月根據(jù)復(fù)查影像學(xué)資料決定負(fù)重程度。

2 結(jié)果

本組患者均獲得8～33個(gè)月隨訪(fǎng)，平均17.5個(gè)月。按Thompson-Epstein[2]臨床和影像學(xué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)4例，良7例，可2例，差2例，優(yōu)良率73.3%。2例坐骨神經(jīng)損傷分別在傷后3個(gè)月及6個(gè)月后神經(jīng)功能恢復(fù)，2例發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，1例Pipkin Ⅲ型患者術(shù)后12個(gè)月發(fā)生股骨頭缺血性壞死，于內(nèi)固定術(shù)后18個(gè)月返院行人工關(guān)節(jié)置換。本組病例無(wú)感染、骨折固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 研究表明[3]，傷后6h內(nèi)復(fù)位者股骨頭壞死率為5%，而超過(guò)6h壞死發(fā)生率高達(dá)50%。McMurtry等[4]也認(rèn)為傷后6h內(nèi)行閉合復(fù)位，可減少股骨頭壞死和后期髖關(guān)節(jié)退行性變的發(fā)生。早期復(fù)位髖關(guān)節(jié)脫位已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同，但Pipkin骨折多為高能量損傷，常合并其他臟器損傷，只有生命體征平穩(wěn)后才能手術(shù)治療。對(duì)于多發(fā)傷患者，筆者認(rèn)為只要患者情況允許，盡可能給予手法復(fù)位。對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷患者，根據(jù)損傷控制理論，10～20d為免疫抑制期，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較大。筆者認(rèn)為在生命體征穩(wěn)定后盡量在1周內(nèi)行確定性手術(shù)，避開(kāi)免疫抑制期，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組1例合并脾挫裂傷患者由于病情危重，傷后第3周行手術(shù)，由于骨折線(xiàn)模糊，術(shù)中復(fù)位較困難，手術(shù)難度明顯加大，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差。

3.2 治療方案 不同類(lèi)型的骨折，手術(shù)方案差別較大。對(duì)于PipkinⅠ、Ⅱ型，手法復(fù)位后急診復(fù)查髖部X線(xiàn)片及CT+三維重建，如復(fù)位理想且髖關(guān)節(jié)間隙內(nèi)無(wú)游離骨碎片，可給予持續(xù)股骨髁上骨牽引4～6周。PipkinⅠ型因骨折塊位于股骨頭的非負(fù)重區(qū)，髖關(guān)節(jié)復(fù)位后骨折塊不容易移位，對(duì)髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)影響較小。PipkinⅡ型由于骨折片較大，且位于股骨頭的負(fù)重區(qū)，手法復(fù)位效果往往欠佳。復(fù)位不理想者應(yīng)盡快切開(kāi)復(fù)位，如復(fù)位理想但有游離骨碎片，可擇期行髖關(guān)節(jié)鏡檢取出骨碎片。對(duì)于Pipkin Ⅲ型骨折，如患者年齡較大，治療以人工關(guān)節(jié)置換為首選；對(duì)于年輕患者應(yīng)首先考慮解剖復(fù)位，空心釘內(nèi)固定，但由于股骨頭壞死率高，二期人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生率也較高。Pipkin Ⅳ型患者合并髖臼骨折，強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，同時(shí)固定股骨頭及髖臼，術(shù)后常規(guī)行骨牽引。本組PipkinⅠ、Ⅱ型患者全部急診手法復(fù)位，Ⅰ型患者術(shù)后4例位置良好，2例位置不理想需切開(kāi)復(fù)位。而PipkinⅡ型中僅2例復(fù)位理想，其余4例均需切開(kāi)復(fù)位。在12例PipkinⅠ、Ⅱ型中有4例關(guān)節(jié)間隙存在骨碎片，發(fā)生率較高。對(duì)于復(fù)位理想患者可擇期行關(guān)節(jié)鏡取出骨碎片。Ⅲ型2例，其中1例25歲，予可吸收釘固定股骨頭骨折，再用空心釘固定股骨頸骨折，但該患者隨訪(fǎng)后發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死，于術(shù)后18個(gè)月返院行人工關(guān)節(jié)置換，術(shù)后功能恢復(fù)滿(mǎn)意；另1例66歲，行人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。Ⅳ型1例，股骨頭用可吸收釘固定，髖臼用重建鋼板固定。筆者認(rèn)為對(duì)于PipkinⅠ、Ⅱ型，手法復(fù)位成功率較高，強(qiáng)調(diào)早期手法復(fù)位。術(shù)后應(yīng)該常規(guī)急診復(fù)查CT+三維重建明確骨折復(fù)位及髖關(guān)節(jié)間隙情況，如復(fù)位不理想則盡早切開(kāi)復(fù)位，降低股骨頭壞死率及骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。

3.3 手術(shù)入路選擇 手術(shù)入路的選擇目前爭(zhēng)議較大。Epstein等[5]報(bào)道，10例采用Smith-Peterson入路的病例，預(yù)后評(píng)價(jià)均差，認(rèn)為髖關(guān)節(jié)后脫位并股骨頭骨折患者后側(cè)支持帶血管已遭到破壞，采用Smith-Peterson入路破壞殘存的股骨頭血供，導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死。而Stannard等[6]的結(jié)論卻相反，采用Kocher-Langenbeck切口出現(xiàn)股骨頭壞死的幾率比Smith-Peterson切口高3.2倍。Swiont-kowski[7]研究發(fā)現(xiàn)，Smith-Peterson入路沒(méi)有明顯影響外骺動(dòng)脈的血供，并且在PipkinⅠ型和Ⅱ型骨折中，該入路在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、失血量、手術(shù)顯露和內(nèi)固定便利上比后側(cè)入路更有優(yōu)勢(shì)，兩者在髖功能恢復(fù)上無(wú)差異。本組PipkinⅠ型、Ⅱ型骨折中大部分使用Smith-Peterson入路，只有1例PipkinⅡ型患者因股骨頭骨折塊骨折線(xiàn)偏后側(cè)，考慮前路固定較困難，選擇后外側(cè)入路；另1例考慮行坐骨神經(jīng)探查，亦選擇后外側(cè)入路。對(duì)于Pipkin Ⅲ型、Ⅳ型均行后外側(cè)入路。筆者認(rèn)為，對(duì)PipkinⅠ型、Ⅱ型采用前入路有利于術(shù)野顯露，固定或取出骨折塊；而Pipkin Ⅲ型、Ⅳ型采用后外側(cè)入路，有利于固定髖臼后壁骨折塊而避免破壞前方的血供，修復(fù)破壞的后側(cè)關(guān)節(jié)囊，并且對(duì)于坐骨神經(jīng)損傷患者可進(jìn)行神經(jīng)探查。

在治療Pipkin骨折中，筆者認(rèn)為需注意幾個(gè)問(wèn)題：(1)入院需全面查體避免漏診；(2)生命體征平穩(wěn)后盡早手術(shù)避免股骨頭缺血壞死；(3)術(shù)后常規(guī)牽引4～6周；(4)可吸收螺釘固定后應(yīng)釘帽剪除，避免釘帽掉入關(guān)節(jié)腔形成游離體；（5）對(duì)于前入路患者術(shù)后常規(guī)使用消炎痛抑制異位骨化；（6）避免過(guò)早下地負(fù)重行走。

總之，由于Pipkin骨折臨床上較少見(jiàn)，缺乏大宗病例和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)資料，關(guān)于該骨折的治療及預(yù)后缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。個(gè)性化治療是目前較為認(rèn)可的治療方案。

[1]吳克儉，侯樹(shù)勛.骨科實(shí)用固定技術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社

2007：934-935.

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